ANASAYFA | ÖN BİLGİLENME FORMU | BİLMEK İSTEDİKLERİNİZ | HASTA HİKAYELERİ | BİZE ULAŞIN
Üye girişi yapmak için lütfen tıklayınız.
Üye olmak için lütfen tıklayınız.








Paylaş - Yazdır

Anal (Anorektal) Manometri

Anal Manometri, artık yüksek çözünürlüklü... Detaylar www.AnalManometri.com'da...

      Rektal tuşe adı verilen parmakla muayene sırasındaki “sık ve gevşet” tarzı yönlendirmelerle makatın sıkma (abdest tutma) ve gevşeme (dışkılama) yeterliliği değerlendirilir. Ancak bu değerlendirme kabaca bilgi vermekten öteye gitmez. Sıklıkla hem tanı hem de ayırıcı tanı için daha detaylı incelemeye ihtiyaç duyulur. İşte bu aşamada Anal (Anorektal) Manometri adı verilen ileri fizyolojik tetkikten faydalanılır.

Dolayısıyla Anal Manometri İncelemesi;
Makatta akıntı-kirlenme, kontrolsüz gaz ve dışkı kaçakları gibi abdest tutamama sorunu olanlarda,
Dışkılama sonrası belirginleşen makatta zonklayıcı ağrı, kanama, tam boşlamama-rahatlayamama, dışkıyı çıkarmada güçlük-zorlanma, peklik gibi dışkılama güçlüğü şikâyeti olanlarda,
Bir nedenden dolayı büyük abdestini karındaki torbaya yapmak zorunda kalan kolostomili veya ileostomili hastalarda; torbanın (stomanın) iptaline veya devamına karar vermeden önce makatın sıkma yeterliliğini değerlendirmek için önerilir. Yani torbayı kapatıp dışkıyı makata yönlendirince makat uygun çalışacak mı? sorusuna cevap bulabilmek için önerilir.

      Makatın sıkma ve gevşeme yeterliliğini inceleyen anal manometri tetkiki; istirahat basıncı, sıkma basıncı, sıkma dayanıklılığı, öksürük refleksi, RAİR, itme(ıkınma) testi gibi çok sayıda testten oluşur. Ancak hasta şikâyetleri doğrultusunda hangi testlerin yapılacağına karar verilir.
  Hasta Şikayetleri...
 Testler; Abdest Tutamama Dışkılama Güçlüğü Torba
Dinlenim Basıncı Evet Evet Evet
Sıkma basıncı ve dayanıklılığı Evet Opsiyonel Evet
Öksürük Refleksi Evet Hayır Opsiyonel
İtme (Ikınma) Testi Hayır Evet Opsiyonel
RAİR testi Hayır Evet Evet
Rektal Duyum Testi Evet Evet Evet
Rektal Kompliyans Testi Opsiyonel Opsiyonel Opsiyonel
Balon İtme Testi Hayır Evet Opsiyonel
      Anal Manometri işlemi sırasında belirgin bir ağrı durumu olmadığından sedasyon (uyutma) gerektirmez ve işlem süresi 15-30 dk kadardır. Hasta muayene masasına, sol yan ve dizleri hafifçe karnına çekili vaziyette yatırılır. Müteakiben ucunda balon olan yaklaşık yarım cm kalınlığında ince bir boru (manometri kateteri) makat içine yavaşça yerleştirilir. Bu boru üzerinde belirli aralıklarla heliksal olarak yerleşmiş, basınç ölçümünde kullanılan delikler bulunur. Özel basınçlı bir düzenek sayesinde boru içersinde yer alan bu deliklere su akışı sağlanır.
      Manometri kateteri makat içine yerleştirildikten sonra hastadan rahat olması ve makatını sıkmaması istenir. Bu sayede makatın dinlenim basınçlarına ait ortalama 40-80mmHg arasındaki rakamsal değerler kaydedilir. (1cmH₂O=0,74mmHg) Abdest tutma olarak da bilinen kontrolsüz gaz ve dışkı kaçaklarının önlenmesinde makat kaslarının istirahat durumundaki sıkma yeterliliği, yani dinlenim basınçları rol oynar.

      Kaydedilen dinlenim basınçları büyük bir oranda (%52-85) kontrolümüz dışında (istemsiz) çalışan makat iç kası (internal anal sfinkter-IAS) tarafından sağlanır. Ayrıca makat iç kasıyla elde edilen dinlenim basıncının da ¾’ü sinirsel kaynaklı olup sadece ¼’ü makat iç kasının kendisine bağlıdır.

      Bu çerçevede yüksek dinlenim basınçlarına kısa segment Hirschsprung hastalığı, makat iç kasında kalınlaşma ve/veya kişinin kendini rahat bırakmayıp farkında olmadan olsa kendi kontrolündeki makat dış kaslarını sıkmaya devam ettiği durumlarda rastlanır. Düşük dinlenim basınçlarına ise vajinal doğum travmaları, skleroderma, beyin-omurilik lezyonları nedeniyle sinirsel desteği zayıflamış ve/veya hasarlı makat iç kası durumlarında rastlanır.

      Kontrolsüz gaz kaçırma ile akıntı-kirlenme gibi sorunlarla karakterize minör inkontinens durumlarına; genellikle vajinal doğum travmaları veya Kronik Anal Fissür nedeniyle geçirilmiş Sifinkterotomi (LİS) ameliyatları sonrasında rastlanır.
      Ancak Anal Manometri makat iç kasında işlevsel bir hasar olup olmadığı hakkında genel bilgi verirken hasarın yapısal olup olmadığı gibi detaylı bilgiye 3D Endoanal Ultrasongrafi (EAUS) ile ulaşılır. Bu nedenle Manometrinin Endoanal USG ile desteklenmesi önerilir. Hatta Kronik Anal Fissürlerde, EAUS incelemesi yapılıp IAS bütünlüğü ve kalınlığı hakkında bilgi edinilmeden LİS tedavisine karar verilmemesi gerektiği düşüncesindeyim.

      Dinlenim basınçları ölçüldükten sonra hastadan 3-5 sn süreyle makatını sıkması istenir. Bu işlem, 30sn arayla 3 defa tekrarlanır. Böylece normalde dinlenim basınçlarının ortalama 2 katına ulaşan istemli sıkma basınçları kaydedilir. Abdest tutma, özellikle de erteleme durumunda rol oynayan makat dış kasının (external anal sfinkter-EAS) sıkma yeterliliğini belirlemede kullanılır.
      Yüksek istemli sıkma basınçlarına Prostatik tip kronik pelvik ağrısı olan erkek hastalarda ve ıkınma sırasında makat kaslarında gevşeme sorunu olan hastalarda rastlanır. Düşüklüğüne ise sinirsel desteği zayıflamış ve/veya hasarlı makat dış kası durumlarında, aktif homoseksüellerde ve uyumsuz hastalarda rastlanır.

      Sıkma basınçları alındıktan sonra hastadan makatını tekrar sıkması, ama bu sefer dayanabildiği kadarıyla sıkmaya devam etmesi istenir. Böylece normalde 45-50sn kadar olan istemli sıkma dayanıklılığı (süresi) ölçülür. Bu sürenin azalması makat dış kaslarındaki sinirsel hasarı destekler. Hatta 10sn’nin altındaki değerlerde istemli sıkma basıncı normal dahi olsa inkontinens (abdest tutamama) düşünülür.

      Sağlıklı kişilerde karın içi basıncının arttığı öksürük gibi durumlarda makat dış kaslarında refleks olarak istemli sıkma basınçlarına eşdeğer bir basınç yükselmesi olur. Böylece refleks olarak makatta kaçak ve kirlenme olması engellenir. Bu doğrultuda hastadan kuvvetlice öksürmesi istenir ve öksürük refleksi kaydedilir. Düşük istemli sıkma basınçları Öksürük refleks basıncıyla karşılaştırılarak yorumlanır. Öksürük basıncı sıkma basıncından yüksek ise beyin ve/veya omurilik lezyonu gibi belden yukarıyı (suprasakral) ilgilendiren sinirsel hasar ya da hasta uyumsuzluğu düşünülür. Öksürük basıncı sıkma basıncından düşük ise pudental veya sakral refleks arkı gibi belden aşağıyı ilgilendiren sinirsel hasar düşünülür.

      Makat dış kaslarında işlevsel hasar olup olmadığı hakkında Anal Manometri bilgi verirken bu işlevsel hasarın altında yatan olası yapısal hasar durumu için 3D Endoanal USG’den faydalanılır.

      Özellikle dışkılama güçlüğü şikâyetleri olan hastalarda; dışkılama hissine paralel olarak makat iç kaslarında oluşan refleks gevşemeyi değerlendirmek için Rektoanal inhibitör refleks (RAİR) testi yapılır. Rektum içersinde yer alan balon 50 ml hava verilerek şişirilir ve dışkılama hissi taklit edilir. Bu hisle birlikte istemsiz çalışan makat iç kasında (İnternal anal sfinkter) hızlı bir gevşeme ve sonra normale dönüş olur.

      RAİR pozitifliği denilen bu durum sayesinde hem dışkılama kolaylaşır hem de yeterli sıkışma hissi oluşana kadarki tuvalet erteleme sağlanır. RAİR negatif olan Hirschprung Hastalığında ise dışkılama için ön şart olan makat iç kas gevşemesi gerçekleşemez ve dışkılama zorlaşır.

      Yine dışkılama güçlüğü ve dışkılama sonrası makatta zonklayıcı ağrıları olan hastalarda dışkılama taklit edilir. İtme(Ikınma) testi olarak adlandırılan bu işlemde hastadan derin bir nefes alıp tutması ve 3-5sn boyunca dışkılamadaki gibi ıkınması istenir. Bu esnada yukarıda rektum içersinde basınç artarken aşağıda makatta gevşeme olması beklenir. Yani artan karın içi basıncına ters olarak makat iç ve dış kaslarında gevşeme, dolayısıyla da basınçlarda azalma beklenir. Ama Anismus olarak da adlandırılan farklı tiplerdeki Dissinerjik Defekasyon (Uyumsuz Dışkılama) varlığında itme yeterliliği ile gevşeme yeterliliği arasında bir uyumsuzluk gözlenir.
Normal TipI Dissinerji TipII Dissinerji TipIII Dissinerji
Normal Tip I Dissinerji Tip II Dissinerji Tip III Dissinerji
Tip I dissinerji: Ikınma sırasında rektal basınçta yeterli seviyede (≥60 cmH2O) artış kaydedilirken dinlenim basınçlarında paradoksal artış olduğu gözlenir. Yani kişi ıkınmayı biliyor ama makatı gevşetmek yerine sıkıyor. Dolayısıyla dışkıyı çıkarmada güçlük yaşıyor ve zorlanıyor.
Tip II dissinerji: Ikınma sırasında rektal basınçta yetersiz seviyede (<60 cmH2O) artış kaydedilirken dinlenim basınçlarında yetersiz azalma (<%20) veya paradoksal artış olduğu gözlenir. Yani kişi ıkınmayı bilmiyor hatta üstüne makatı da yeterince gevşetemiyor veya aksine sıkıyor.
Tip III dissinerji: Ikınma sırasında rektal basınçta yeterli seviyede (≥60 cmH2O) artış kaydedilirken dinlenim basınçlarında değişme olmadığı veya yetersiz azalma (<20%) olduğu gözlenir. Yani kişi ıkınmayı biliyor ama makatı yeterince gevşetemiyor.

      Anal Manometrinin sonlanmasını müteakiben, dışkılama güçlüğü şikâyetleri olan hastalara Balon Ekspulsiyon (ittirme) testi ilave edilebilir. Ucunda balon olan ek bir boru makat içine gönderilir. 50ml suyla doldurulan balonu, normal dışkılama pozisyonunda çıkarması istenir. Normalde 1dk'nın altında bir sürede çıkarılması gerekir. Özellikle dışkı çıkış güçlüğü yaşayan hastalarda yardımcı bir test olarak kullanılabilir. Ancak sadece sorunun var olup olmadığı açısından anlamlıdır. Bu amaçla Defekografi(İlaçlı dışkılama filmi) kullanmak; özellikle sorunun ne olduğunu da bulmak açısından faydalıdır.

ÖZETLE:

      Her ne kadar test protokollerinin standart olmaması, normal değer aralıklarının güvenilir olmaması ve puborektal kas kasılmalarını gösterememesi gibi sorunlu yönleri olsa da; makat kaslarına ait abdest tutma ve dışkılama işlevlerinin değerlendirilmesinde tercih edilir. Genellikle 3D Endoanal Ultrasonografi ve Defekografi tetkikleriyle de desteklenir.

      ♦ Anal İnkontinens olarak tanımlanan abdest tutamama şikâyetlerinin doğrudan makat kaslarını ilgilendiren bir hasara bağlı olup olmadığını araştırmak için 3D Endoanal USG tercih edilir. Fakat makat kaslarının çalışmasını sağlayan sinirlere ait bir hasar durumu da düşünülüyorsa Anal Manometri ilave edilir. Hatta bu sayede sinirsel hasarın belden yukarı (beyin-omurilik) veya aşağı kökenli olup olmadığı ayırımı da yapılır.

      ♦ Kronik Anal Fissür nedeniyle kas gevşetme (sfinktertomi-LİS) düşünmeden önce hastadaki olası kas ve sinirsel hasar durumunu önceden belirleyebilmek için Anal manometri tercih edilir. Özellikle zor doğum ve epizyo geçirmiş bayanlarda veya makat ameliyatı geçirmiş tüm hastalarda…

      ♦ Dışkılama güçlüğü sorunları yaşayanlarda, özellikle de Anismus düşünülen hastalarda Anal manometri tercih edilir. Defekografi ve Endoanal USG tetkikiyle takviye edilmesi önerilir.

      ♦ Doğumsal kökenli Hirschprung hastalığı düşünülüyorsa Anal manometri tercih edilir.

      ♦ Bir nedenden dolayı karnında torbayla yaşayan ve torbadan kurtulmak isteyen hastalarda, ameliyat öncesi makatın uygun olup olmadığını araştırmak için Anal manometri tercih edilir.

EKİM 2017
« « Defekografi... Biofeedback Terapi... » »

 
Opr.Dr. Levent TEZCAN
Genel Cerrahi (Proktoloji) Uzmanı
  
Kükürtlü Mah. Oulu Cad. Oylum Gökberk Sitesi F-Blok D:1
Osmangazi/BURSA
  
Muayenehane TEL :  + 90 224 235 10 50
GSM :  + 90 532 485 18 00
E-MAİL :  basurum@gmail.com

 
Web Stats

basurum.com ® 2006-2009
Bu site kişileri bilgilendirmek amacıyla hazırlanmış olup, sağlık hizmeti vermemektedir.
Bu bilgilere dayanarak profesyonel tıbbi danışmanlık hizmeti almayı ihmal etmeyiniz ve geciktirmeyiniz.