ANASAYFA | ÖN BİLGİLENME FORMU | BİLMEK İSTEDİKLERİNİZ | HASTA HİKAYELERİ | BİZE ULAŞIN
Üye girişi yapmak için lütfen tıklayınız.
Üye olmak için lütfen tıklayınız.









Paylaş - Yazdır

Anal & Anorektal Fistül Nasıl Tedavi Edilir?

      Anal Fistül hastalığında kendiliğinden iyileşme, ot-püsür tedavisi ya da ilaçla tedavi gibi bir durum söz konusu değildir. Bu nedenle hastalığı yok etme çabaları cerrahi tabanlı tedavilerle mümkündür. Ancak hastanın yaşam konfor ve kalitesini etkilemeyen ve bu nedenle "asemptomatik" olarak adlandırılan anal fistüllerde cerrahi (ameliyat) yerine, doktor kontrolünde gözlem ve takip önerilir. Aynı şekilde ameliyat riski yüksek olan anal fistüller için de en uygun yaklaşım; doktor kontrolünde gözlem ve takip olabilir.

      Diğer taraftan makatta ağrı ve şişlik ile akıntı-kirlenme durumlarının belirgin olduğu, dolayısıyla yaşam konfor ve kalitesinin bozulduğu hastalar, semptomatik olarak adlandırlır. Ki bu hastalarda zamanla yeni apse ataklarının ve buna bağlı olarak da anal fistülün dallanıp budaklanma ve ilerleme (komplike olma) riski artar. Bu durum; zamanla hem sıkıntıların şiddet ve sıklığını artırır hem de tedaviyi güçleştirir. Dolayısıyla tedavi sonrası yaşanması olası tekrarlama ve kaçak riski belirginleşir. Kısacası; aşağı tükür sakal, yukarı tükür bıyık... Ve sonrasında da işin içinden, çık çıkabilirsen!..

      Semptomatik Anal Fistülde; var olan enfeksiyon kaynağı, en az makat kas hasarı ve tekrarlama riski oluşturacak yöntemle yok edilmeye çalışılır. Bunu sağlayabilmek için çeşitli cerrahi tedavi alternatifleri geliştirilmiş olsa da en iyi tercihi; hastanın kendisinden ziyade hastanın ve hastalığın durumu (fistül anatomisi) ile cerrahın tecrübesi belirler.

      "Fistül Anatomisi" derken; hem hastaya ait olası durumlar (Crohn, Geçirilmiş ameliyatlar vs..) hem de hastalığa ait durumlar (fistül dediğimiz tünelin iç ve dış ağızlarının yerleşim yerleri ile tünelin iç ve dış makat kasları arasındaki güzergahı) kastedilir. Fistül anatomisinin belirlenmesinde anal muayeneye ilave olarak Endocoil'li Pelvik MR veya 3D Endoanal USG gibi görüntüleme yöntemlerinden faydalanılır. (Bknz: Anal Fistül Nasıl Teşhis Edilir?) O halde hastalığın, yani var olan enfeksiyonun yayılım derecesini saptamaya yarayan ve tedaviye yön veren Anal Fistül Sınıflamasını şematik olarak gözden geçirelim.
Basit alçak yollu intersfinkterik fistülYüksek kör yollu intersfinkterik fistülRektuma açılan ağızlı yüksek yollu intersfinkterik fistülPerineal açılımı olmayan yüksek intersfinkterik fistülExtrarektal veya pelvik yayılımlı yüksek yollu intersfinkterik fistülPelvik hastalık kaynaklı intersfinkterik fistül
      1. İntersfinkterik Fistüller: Anal Fistüllerin %45–65'ini oluştururlar. Sıklıkla anal bezlerde oluşan enfeksiyon/apsenin makat iç ve dış kasları arasında kalan intersfinkterik (makat iç ve dış kasları arasındaki) boşluğa yayılması ve dışa, deriye doğru yönelerek boşalması sonucu oluşur. Fistül traktı dişli çizginin altında ve dış ağız da makat ağzından 0.5–2 cm mesafede bulunur (a). Ancak bazen enfeksiyonun yukarıya, içeriye doğru ilerlemesiyle de farklı tipleri oluşabilir (b,c,d,e,f). Ayrıca fistül hattındaki enfeksiyonun intersfinkterik boşluk aracılığyla arkadan dolanarak karşı tarafa da yayılması sonucu İntersfinkterik Atnalı Fistül oluşabilir.
Basit-alçak transsfinkterik fistülBasit-orta transsfinkterik fistülBasit-yüksek transsfinkterik fistülYüksek kör traktlı transsfinkterik fistülSupra levator uzanımlı transsfinkterik fistül
      2. Transsfinkterik Fistüller: Anal fistüllerin %25–30'unu oluştururlar. İntersfinkterik boşluğa gelmiş enfeksiyonun/  apsenin yanlamasına makat dış kaslarını da aşarak (delerek) ilerlemesi (iskioanal boşluğa ulaşması) ve buradan da aşağı doğru yönelerek makattan 2-3 cm uzaklıkta deriye açılması ile oluşur. Makat dış kasını geçtiği (deldiği) seviye; dış kasın %30’undan az ise aşağı, %30-50'si arasında ise orta, %50’den fazla ise yüksek yerleşimli transsfinkterik fistüller oluşur (a,b,c). Ancak bazı vakalarda transsfinkterik fistül traktı; yukarı, içeriye doğru yüksek kör trakt oluşabilir (d), hatta suprasfinkterik fistüle de dönüşebilir (e). Ayrıca transsifnkterik fistül hattındaki enfeksiyonun iskioanal boşluk aracılığıyla arkadan dolanarak karşı tarafa ilerlemesi sonucu Transsfinkterik Atnalı Fistül oluşabilir.
Basit suprasfinkterik fistülYüksek kör traktlı suprasfinkterik fistülYüksek kör traktlı suprasfinkterik fistül
      3. Suprasfinkterik Fistüller: Anal fistüllerin %5–20'sini oluştururlar. Supralevator anal fistül de denir. İntersfinkterik boşluğa gelmiş enfeksiyonun/apsenin makat iç ve dış kasları arasındaki bu boşluktan yukarı, içeriye doğru ilerlemesi ve en içteki makat dış kasının üzerinden atlayarak önce iskiorektal boşluğa ve sonra da dışarıya deriye doğru yönelmesi sonucu oluşur(a). Fistül sıklıkla komplike olarak levator ani de denilen, en içteki makat dış kasının üzerine de uzanabilir (b).

      4. Extrasfinkterik Fistüller: Anal Fistüllerin %1–5'ini oluştururlar. Çoğunlukla apandisit apsesi, divertikülit ve crohn gibi hastalıklar ile aşağı rektumu içine alan delici-kesici alet yaralanmaları sonucu gelişirler. Kripto-glandüler kaynaklı değildir. Anal kanal yerine makat dış kaslarının da üstünde rektum ile makat çevresindeki deri arasında uzanım gösterdiği için pratikte anal fistül olarak kabul edilmez(c).

      Görüldüğü gibi Anal fistül anatomisi; gerek iç ve dış fistül ağızların yerleşim yerinden gerekse enfekte tünelin (traktın) makat iç ve dış kasları arasındaki seyrinden kaynaklanan bir çeşitlilik, dallanıp budaklanma (Komplike) durumu gösterir. Bu dallanıp budaklanma; hastalığın tam olarak tedavi edilememesine, yani “NÜKS” riskine yol açar.

      Yine enfekte tüneldeki bu dallanıp budaklanma; tedavi aşamasında abdest tutma işlevinde görevli makat kaslarında hasara ve kayba, yani “İNKONTİNENS” riskine yol açabilir. Özellikle de makat dış kaslarının 1/3 ünden daha fazlasını içine alan dalanıp budaklanma durumlarında “inkontinens” riski yüksek olur.

      Dolayısıyla Anal Fistül tedavileri; Fistülün anatomisine, yani makat kasları arasındaki dallanıp budaklanmanın derecesine bağlı olarak “NÜKS” ya da İNKONTİNENS riskine sahiptir. Terazinin iki kefesi gibi...

      Hem hastaların hem de cerrahların ortak tedavi beklentisi ise makatın sosyal görevlerinde, yani abdest tutma işlevinde hasar (inkontinens) olmaması, olacaksa da bu riskin en az ve ileri yaşlarda da yaşam konfor ve kalitesini bozmayacak düzeyde olmasıdır. Diğer bir beklentisi de doğal olarak nüks olmamasıdır. Kısacası terazinin tam ortada veya olabildiğince dengede olmasıdır.

      Anal Fistül tedavilerinde gözlenen inkontinens riski; zamanla bu riskin önceden belirlenip belirlenemeyeceği sorusunu akla getirmiştir. İşte bu amaçla hem daha teşhis aşamasındayken belirlenen fistül anatomisiyle hastalığın hem de hastanın özelliklerine göre Anal Fistüller; BASİT VE KOMPLİKE adı altında, taşıdıkları olası inkontinens risklerine göre bir sınıflamaya daha alınmıştır.

      Bu sınıflamadaki "Komplike" tabiri, tedavinin daha yüksek inkontinens riski ile birlikte olduğu hastaları; "Basit" tabiri ise riskin daha düşük olduğu hastaları tanımlamak için kullanılır. Böylece hem fistülün hem de olası tedavi yaklaşımlarının hastada yol açabileceği inkontinens riskleri hakkında önceden fikir sahibi olunur.

Dolayısıyla hastanın isteğine göre değil de hastalığa ve hastaya uygun tedavi alternatifleri değerlendirilir.

A. Basit Anal Fistüller: Apse ve/veya sekonder traktüsle komplike olmamış, kısa fistül traktlı İntersfinkterik ve Aşağı Transsfinkterik fistülleri olan hastalar bu kapsamda değerlendirilir. (Örn: Anal Fistül sınıflamasındaki 1a ve 2a fistüller)

B. Komplike Anal Fistüller:
1. Apse ve/veya sekonder traktüsle komplike olmuş İntersfinkterik ve Transsfinkterik fistüllü hastalar,
2. Makat dış kaslarının %30–50'sinden daha fazlasının etkilendiği orta ve yukarı yerleşimli Transsfinkterik fistüllü hastalar,
3. Yüksek iç ağız açılımlı fistüllü hastalar,
4. Suprasfinkterik ve Extrasfinkterik fistüllü hastalar,
5. Yüksek riskli hastalar...
a. Kadınlarda ön yerleşimli tüm fistüller,
b. Normal Doğum yapmış ve makat kaslarında hasar oluşmuş kadınlardaki tüm fistüller,
c. Yaşlı ve/veya makatı sıkma yeteneği azalmış (abdest tutma işlevi zayıf) kişilerdeki tüm fistüller,
d. Makat bölgesine bir vesile ile lokal radyoterapi uygulanmış veya Crohn hastalığı olan kişilerdeki tüm fistüller,
e. İlk ameliyat sonra nüks etmiş veya iyileşmemiş kişilerdeki tüm fistüller bu grupta ele alınır.


   "Sekonder Traktüsle Komplike olmuş" sözü ile ne demek istediğimizi çizimle gösterirsek daha anlaşılır olacaktır.
      A. Transsfinkterik fistülün tepesinden iskioanal boşluğa doğru olan ikincil(kör) uzanım(2d),
      B. Transsfinkterik fistülün tepesinden supralevator boşluğa doğru olan ikincil uzanım,
      C. İntersfinkterik alandan supralevator boşluğa doğru olan ikincil uzanım(1b),
     D. İntersfinkterik veya transsfinkterik Atnalı Fistül'ler; sekonder traktüsle komplike olmuş fistül olarak değerlendirilir.

     SONUÇ OLARAK: Anal Fistül hastalığındaki bu sınıflandırma uğraşısı; "dereyi görme (teşhis)" aşamasında başlayıp "paça sıvama (tedavi)" aşamasında da devam eder. Böylece ortak beklentiler doğrultusunda uygun tedavi alternatifi veya alternatifler seçilir. Anal fistüllerdeki bu çeşitlilik ve farklılık nedeniyle en iyi veya tek bir standart tedavi yoktur. Tüm tedavi alternatifleri bilinmeli, hastalığın ve hastanın durumuna göre tercih edilmelidir. Bu tercihin belirlenmesinde  Cerrahın AnalCerrahi tecrübesi ile sahip olduğu teknik donanımlar (3D Endoanal USG gibi) da önemli rol oynar.

Oksijenli su destekli Üç Boyutlu Endoanal USG (3D EAUS) tetkiki
Kolay ve hızlı uygulanabilirliğiyle,
Anal Fistül'de;
Hem hastalığın yayılım derecesini ve dallanıp budaklanma durumunu
Hem hastanın taşıdığı olası riskleri ve durumu
Hem de tedavi sonrası oluşacak olası riskleri
ÖNCEDEN
belirlemede önemli rol aynar.

      Evet, "Anal Fistül tedavisinde çeşitli tedavi alternatifleri olsa da en iyi tercihi fistül anatomisi ve cerrahın tecrübesi belirler." demiştik, değil mi? Çünkü tedavi alternatiflerin hemen hepsi; bir şekilde beraberinde nüks ve/veya inkontinens riskini de getirir. Ama ne oranda? Niye "fistül anatomisi" ve "cerrahın tecrübesi" dediğimizi, şimdi daha iyi anlamışsınızdır.

      O halde elimizdeki anal fistüle ile bu fistüle sahip hastaya uygulanabilecek tedavi alternatiflerini kısaca gözden geçirelim. Tedavi sonuçlarını da ortak tedavi beklentileri doğrultusunda değerlendirelim...

1. Anal Fistül Anatomisi-Tipi;
a. Basit Anal Fistül       b. Komplike Anal Fistül

2. Fistül Tedavi Alternatifleri;
a. Sfinkteri korumayan, yani makat kas hasarı yapan yöntemler...
Fistülotomi / Fistülektomi, Seton ve/veya Evreli Fistülotomi,
b. Sfinkteri koruyan, yani makat kas hasarı yapmayan yöntemler...
Anokutanöz veya Mukozal İlerletme Flebi(?), Biyomateryal Kullanımı [FibrinGlue, Fistül Plug(Tıkaç) vs..], LIFT, VAAFT, FILAC/LAFT(Laser Tekniği)

3. Ortak Tedavi Amaçları-Beklentileri;
a. Enfekte odak ve buna bağlı gelişen fistül trakt(lar)ının (yan-kör dahil) temizlenmesi, dolayısıyla nüksün engellenmesidir.
b. Makatın asli görevlerinden olan abdest tutma işlevinde hasar (İNKONTİNENS) riskinin olmaması veya en az yada tolere edilebilir düzeyde olmasıdır.

2016/04
Anal Fistül Nasıl Teşhis Edilir? Basit Anal Fistül Tedavi Mantığı... » »

 
Opr.Dr. Levent TEZCAN
Genel Cerrahi Uzmanı
  
Kükürtlü Mah. Oulu Cad. Oylum Gökberk Sitesi F-Blok D:1
Osmangazi/BURSA
  
Muayenehane TEL :  + 90 224 235 10 50
GSM :  + 90 532 485 18 00
E-MAİL :  basurum@gmail.com
   basurum@hotmail.com

 
Web Stats

basurum.com ® 2006-2009
Bu site kişileri bilgilendirmek amacıyla hazırlanmış olup, sağlık hizmeti vermemektedir.
Bu bilgilere dayanarak profesyonel tıbbi danışmanlık hizmeti almayı ihmal etmeyiniz ve geciktirmeyiniz.