“Feedback”, geri beslemeli öz denetim veya geri bildirimli döngü anlamına gelen bir denetim yöntemidir. Biyolojik feedback (Biofeedback) ise kişinin bozulan yaşamsal (biyolojik) işlevini fark edip yeniden düzenlemesine yardımcı eğitim sürecidir.

Biofeedback, bir tedavi şekli değil, bir eğitim sürecidir. Zaman içerisinde, seanslar halinde uygulanır. O yüzden Biofeedback Terapi adını alır. Başarı için hasta uyumu ve aktif katılım gerekir

  Biofeedback Terapi ile kişinin, ilk aşamada gerek terapist’den gelen sözel uyarılar gerekse cihazdan gelen işitsel/görsel geri bildirimler doğrultusunda yapmaya çalıştığı denetim ve düzenlemeyi; ilerleyen aşamalarda, geribildirim (uyarı) olmadan da yapabilir hale gelebilmesi hedeflenir.

  Anorektal Fonksiyon, sindirim sistemine ait biyolojik bir işlevdir. Kişinin abdest tutma ve erteleme yeteneği ile dışkılama yeterliliğini mümkün kılar. Ancak bu işlevler, yıllar içerisinde belirginleşen çeşitli nedenlerle bozulabilir. Böylece makatta akıntı ve kirlenme, gaz ve dışkı kaçırma, tuvalete zor yetişme, dışkılama güçlük ve tıkanıklık hissi, tam boşalamama, makatta ağrı ve dolgunluk gibi sıkıntılar yaşanmaya başlar.

  Detaylı sorgulama ve inceleme (Anal muayene, kolonoskopi, baryum defekografi, anal manometri ve 3D Endoanal Ultrason gibi) sonucunda Anorektal fonksiyon bozukluğu tespit edilen hastalara, destekleyici tedavi unsuru olarak (Anal-Anorektal) Biofeedback terapi önerilir. Ancak altta yatan fonksiyon bozukluğuna göre 2 farklı türde Biofeedback terapi uygulanır. 
♦ Anismus nedeniyle dışkı çıkış güçlüğü tipi kabızlık (dışkılama güçlüğü) yaşayan hastalara  Gevşeme odaklı biofeedback terapi önerilir. Bu süreçte, diyafram nefes eşliğinde gereksiz ıkınmalardan uzak, rahat ve sorunsuz dışkılamanın yolları öğretlir.
♦ Gaz ve dışkı ile idrar kaçırma gibi Abdest Tutamama sorunları yaşayan hastalara ise Güçlendirme odaklı biofeedback terapi önerilir. Bu süreçte makat ve pelvik taban kaslarını kuvvetlendirip gaz ve dışkı ile idrar çıkışını kabul edilebilir yer ve zamanlara taşıyabilmesinin yolları öğretilir.

A. Güçlendirme Odaklı Biofeedback Terapi

  Fekal(Anal) İnkontinens (Abdest tutamama), toplumun %10 kadarını etkileyen bir sorundur. Çok çeşitli nedenlerle oluşabilir. Rektal duyarlılıkta azalma ile pelvik taban ve makat kas gücünde azalma nedeniyle oluşan fonksiyonel İnkontinens’de güçlendirme odaklı  Biofeedback terapiden faydalanılır. Ancak spinal kord yaralanması gibi nörolojik hastalıklarda, ciddi makat kas hasarında, öğrenme yetisinde aksamaya yol açan hastalıklarda ve psikolojik bozukluklarda önerilmez. Güçlendirme odaklı Biofeedback Terapi; dışkılamayı, kabul edilebilir yer ve zamanlara taşıyabilmek için 3 farklı şekilde uygulanır.

1. Pelvik Taban ve Makat Kaslarını Güçlendirme (Rehabilitasyon) Eğitimi: Makat ve pelvik taban kas gücündeki azalma nedeniyle tuvalete zor yetişme ve kaçırma tarzında Abdest tutamama (Urge İnkontinens) sorunu olan hastalara önerilir. Bu eğitim sürecinde, öncelikle doğru bir şekilde makat ve pelvik taban kaslarını sıkıp bırakması (Kegel Egzersizi) öğretilir. Sonrasında kontrol amacıyla EMG (yüzeyel-anal) veya basınç ölçümü yoluyla makatın sıkma yeteneğini ölçen ve sonuçları da işitsel/görsel olarak geri bildiren cihazlar kullanılır. Hasta, bu geri bildirimler doğrultusunda makatını daha fazla sıkıp tutmaya çalışarak pelvik taban kas gücünü artırmaya çalışır. Pelvik taban kas gücü, bu aktif egzersizleri (Kegel Egzersizi) yapamayacak kadar düşük hastalar ise öncelikle TENS, FES ve PTNS gibi elektriksel uyaranlar veren cihazlarla desteklenir (Pasif egzersiz).

2. Dayanıklılık Eğitimi: Sıklıkla makat kaslarını güçlendirme eğitiminin devamı olarak kullanılır ve tuvalet erteleme yeteneğini geliştirir. Hastadan sıkma süresini kademeli olarak artırması istenir. İlk hedef 10sn, son hedef ise 20sn...

  Bu güçlendirme ve dayanıklılık eğitimi, rektum içine yerleştirilen bir balon aracılığıyla da yapılabilir. Ucunda balon olan ince bir kateter, rektum içersine yerleştirilir ve sıkışma hissi oluşuncaya kadar, kademeli olarak şişirilir. Bu süreçte makatta oluşan refleks gevşemeye rağmen makatı sıkması ve sıkmaya da en az 10sn olacak şekilde devam etmesi istenir. Balon hacmi artırılarak tekrarlanır. Bu sayede hem abdest tutma hem de erteleme yeteneği geliştirilir.

3. Rektal Duyum (Dışkılama Hissi) Eğitimi: Rektal duyarlılıkta artma (Rektal Hipersensitivite) nedeniyle çok sık tuvalete gitme, tuvalete zor yetişme ve kaçırma sorunu olan hastalara önerilir. Bu eğitim sürecinde rektum içine yerleştirilen ve şişirilen balonun hacmi, kademeli olarak ve azar azar artırılır. Oluşan dışkılama hissini de makatı sıkıp baskılaması istenir. Bu sayede çok daha az hacimlerde oluşan dışkılama hissi köreltilir.

B. Gevşeme Odaklı Biofeedback Terapi

  Kronik Kabızlık, yaşam konforunu bozan yaygın bir sorundur. Yüzde elliye yakın bir kısmı, fonksiyonel dışkılama bozukluğu nedeniyle yaşanır. Bu hastalara muayene ve kolonoskopi dışında Anorektal fonksiyonları inceleyen ileri proktolojik tetkikler (Defekografi ve Anal manometri gibi) yapılırsa...
• Rektal Hiposensitivite (Sıkışma hissinde azalma veya körelme),
• Dışkılama için gerekli karın kası desteğinde (itme gücünde) yetersizlik,
• Dışkılama sırasında pelvik taban ve makat kaslarında gevşeme yetersizliği veya tam tersine, aşırı kasılma gibi “kullanıcı” kaynaklı, bir veya birden fazla anormallik tespit edilir.

  Bu çerçevede yaşanan Kronik Kabızlıklar, fonksiyonel dışkılama bozukluğu adını alır. Sıklıkla da “Anismus” adı verilen makat ve pelvik taban kaslarında gevşeme yetersizliği veya aşırı kasılma şeklinde ortaya çıkar. Ama Anismus tespit edilen hastaların da yaklaşık %50-70’ine Rektal Hiposensitivite eşlik eder.

  İşte Anismus/Rektal Hiposensitivite nedeniyle dışkılama güçlüğü (kabızlık) ve taşma tarzında gaz kaçırma, makatta akıntı ve kirlenme (Overflow Inkontinens) yaşayan hastalara, gevşeme odaklı Biofeedback terapi önerilir. Bu eğitim süreciyle hem dışkılamanın (kabızlığın) hem de dışkılama bağımlı makat sorunlarının (ağrı, kanama ve memeleşme ile akıntı ve kirlenme gibi) rahatlaması hedeflenir. Ayrıca fonksiyonel dışkılama bozukluğu olan hastaların 2/3'ünde, ilave olarak yavaş geçişli kabızlık (barsak tembelliği) da bulunur. Bu şekilde kombine tip kabızlığı olan hastalara da gevşeme odaklı Biofeedback terapi önerilir. Çünkü dışkılama rahatladığı zaman barsak tembelliği de azalır. Ama sadece yavaş geçişli kabızlığı olan hastalara biofeedback önerilmez.

  Sıkışma hissi eşliğinde gereksiz ıkınmalardan uzak, rahat ve sorunsuz dışkılamayı hedefleyen gevşeme odaklı Biofeedback terapi, üç farklı aşamada veya şekilde uygulanır.

1. Farkındalık ve Davranış Eğitimi Aşaması:
  Anismus'da temel sorun; pelvik taban ve makat kaslarında dışkılama sırasında oluşan kasılma veya gevşeme yetersizliğidir. Ama çoğu hasta, yaptığı bu ve benzeri hataları önemsemez veya farkına varmaz. O yüzden ilk aşamada, kullanıcı hataları temelinde belirginleşen hatalı dışkılama alışkanlıklarının fark edilmesi ve norm standartlarında yeniden düzenlenmesi gerekir. Bunun için detaylı sorgulama ve muayene bulguları ile anorektal fonksiyonu inceleyen defekografi, anal manometri ve 3D Endoanal Ultrason sonuçlarından faydalanılır. İlave olarak da...

1. Beslenmeyi artırıp dışkı miktar ve kıvamını artırması,
2. Tuvalet tutup erteleme huyundan vazgeçip her yerde, çok rahat tuvalete gidebilir hale gelmesi,
3. İyice sıkışmadan (ucuna gelmeden) tuvalete gitmemesi, sıkıştığında ise ertelememesi,;
4. Yeterli beslenmeye rağmen sıkışma hissi oluşmazsa da 3. günü akşamı yarım lavman yapması,
5. Tuvalete, doğru ve uygun bir pozisyonda oturması,
6. Dışkılama sırasında makatı ikide bir sıkıp kapatmaması, kapatırsa da tekrar açmaya çalışmaması, taharetlenip kalkması,
7. Tarif edildiği şekilde Diafram nefesi (doğru nefes) ve spontan ıkınma (doğru ıkınma) egzersizleri yapması,
8. Yine tarif edildiği şekilde pelvik taban gevşeme egzersizleri yapması önerilir.

 Hastalar, birkaç hafta sonra kontrole çağrılır ve Biofeedback Terapinin bir sonraki aşaması için hazır olup olmadıkları değerlendirilir.

2. Rektoanal Kooordinasyon (Uyum) Eğitimi:
  Anismus'da gereksiz ıkınmalardan uzak rahat ve kolay dışkılama için ikinci aşamada Rektoanal koordinasyon eğitimine geçilir. Ancak dışkılama sırasında karnını sıkarken makatı gevşetip açmayı öğreten bu eğitim, 3 farklı şekilde yapılabilmektedir.

a-) Diafram nefes eşliğinde dışkılama eğitimi; Daha öncesinde ve tuvalet dışı zamanlarda diafram nefesi ile doğru ıkınma egzersizleri yapan hastaya; öğrendiği diyafram nefesi ve doğru ıkınma hamlelerini, dışkılama sırasında nasıl kullanacağı adım adım ve birebir gösterilerek öğretilir. Pratik yapmak üzere evine gönderilir ve sonrasında kontrole çağrılarak takip edilir.
  Kişinin, kendi başına ve her yerde yapabileceği en basit ve en kolay uyum eğitimidir. Sıklıkla diyafram nefesi ile yapılan bu uyum eğitimi yeterli olur. Ancak yıllarca devam eden bazı(?) alışkanlıkları bırakmakıp değiştirmek kolay değildir. O yüzden sabır ve inatla devam etmek gerekir.

Anismus'da başarı; sorunun kaynağı kadar çözümün de kendisinde olduğunu anlayan hastalarda yüksektir. Hatta sadece "farkındalık" bile birçok hastada yeterli olabilmektedir.

b-) Cihaz eşliğinde dışkılama eğitimi; Hastaların bir kısmı, diafram nefes eşliğinde dışkılama uyum eğitimi yaptığını ama rahatlamadığını ifade eden hastalara uygulanır. Bu hastalar kontrol için çağrılır ve muayene masasına sol yan vaziyette yatırılır. Vücudun çeşitli yerlerine (karnına, makat içine, makat çevresine) elektriksel kas aktivitesi (EMG) veya basınç ölçen aparatlar (prob/elektrodlar) yerleştirilir. Hastadan, yaptığını söylediği şekilde diyafram nefesi alıp vermesi ve karnını sıkması (ıkınması) istenir. Bu esnada aparatların bağlandığı cihazdan işitsel veya görsel geri bildirimler alınır. Böylece hastanın, neyi ne kadar yapıp yapamadığı belirlenir ve kendine gösterilir. Gerekli düzenlemeler yapılarak (a) bendinde verilen eğitim tekrarlanır. Hastalar, haftada bir kontrole çağrılır ve tekrar değerlendirilir. Diğer günlerde ise evde tek başına, diyafram nefesi(a) veya ev cihazı(b) eşliğinde makatı gevşetme çalışmalarına devam eder.  Burada, işi yapan yine hastanın kendisidir. Cihaz, sadece hastanın doğru yapıp yapamadığını anlaması için yardımcıdır.

Anismus'da önerilen Biofeedback terapi, makatı sık-bırak tarzında Kegel benzeri egzersizler (cihazlı-cihazsız) şeklinde yapılmaz. Yapıldığı takdirde kaş yapayım derken göz çıkarılır.

c-) Yapay dışkı (balon) eşliğinde dışkılama eğitimi; Beslenmeyi artırmasına rağmen dışkılama ihtiyacı hissetmeyen veya cihaz eşliğinde yatar vaziyette ıkınıp makatı gevşetemeyen hastalara, son çare olarak yapay dışkı kullanılarak (balon) dışkılama uyum eğitimi verilir. Bu amaçla ucunda balon olan katater veya anal prob kullanılır. Hasta, son yan yatar vaziyette iken rektuma yerleştirilir. Yaklaşık 50-60cc kadar ılık suyla balon şişirilir ve yalancı sıkışma hissi uyandırılır. Sonrasında yatar veya oturur vaziyette iken yine, diafram nefes eşliğinde gevşeyip ıkınması istenir. Bu işlem balon atma testi şeklinde olabildiği gibi bir cihaza bağlı olarak gerçekleştirilebilir. Başarılı olunamadığı takdirde tekrarlanarak eğitime devam edilir.

3. Rektal Duyum (Dışkılama Hissi) Eğitimi:
  Anismus'u olan hastaların %70‘e yakın bir kısmında rektal duyum da azalır (Rektal Hiposensitivite). Bu duruma beslenmenin artırılması çözüm olmadığı takdirde gevşeme odaklı Biofeedback terapiye rektal duyum eğitimi eklenir. Bu amaçla rektum içine yerleştirilen balon, önce iyice şişirilir, sonrasında kademeli olarak azaltılır. Bu süreç manometri kateteri veya ucunda balon olan basit bir katater ile de yapılabilir.

İlgili Konular...