Tuvalette, dışkılama sırasında yapılan ilk karın sıkma (ıkınma) hamlesiyle birlikte Rektum ön duvarının vajinaya doğru bombeleşmesine Rektosel adı verilir. Daha anlaşılır olması için makat fıtığı, bağırsak fıtığı, vajinal fıtık gibi adlar da verilebilir. Sıklıkla orta ve ileri yaştaki kadınlarda görülüyor olsa da 20'li yaşlarda ve doğum yapmamış kızlarda bile rastlanır. Kadınlarda, dışkılama güçlüğüne yol açan pelvik taban hastalıklarından biridir.

 

  Hemoroid ve/veya anal fissür teşhisiyle tedavi (ameliyat dahil) gören ama "tekrarladı" veya "geçmedi" diyen kadınlarda asıl sorun; sıklıkla altta yatan ve makatta yüklenmeye yol açan Rektosel hastalığıdır.

   Anatomik olarak rektum, kalın bağırsağın son kısmıdır. Rektumun makata yakın arka ve yan duvarları, pelvik taban kaslarıyla sarılır ve desteklenir. Ön duvar erkeklerde prostat, kadınlarda ise rektovajinal septum (bölme-duvar) ile desteklenir.

   Normal dışkılama sürecinde, hem ıkınmayla (ilk hamle) birlikte karın içinde hem de rektumdaki kasılmayla birlikte rektum içinde basınç artışı olur. Ama bu artan basınç dalgası, rektumu saran ve destekleyen yapılarca sınırlandırılır. Bu sayede rektumdaki dışkının, doğrudan makata yönlenmesi mümkün olur. Bu esnada pelvik taban kasları da esneyip gevşer ve makat, otomatik olarak açılır. Tüm bu işlevler sayesinde dışkının, rahat ve sorunsuz bir şekilde makata yönlenmesi ve çıkması mümkün olur.

   Ancak yaşam sürecine eklenen ve tekrarlanan çeşitli faktörlerin etkisiyle bu düzenek aksamaya başlar ve dışkılama güçleşir. Bu durum sıklıkla gereksiz ıkınma (bazen de ilave zorlanma) hamleleri ile karın içi basıncı artırılarak tolere edilmeye çalışılır. Ancak dışkılama için her tuvalette tekrarlanan bu gereksiz hamleler; yıllar içersinde ve yavaş yavaş, hem pelvik taban desteğinde zayıflamaya hem rektumda genişlemeye (dilate rektum) hem de rektumun en zayıf olduğu yerden(önden) bombeleşip fıtıklaşmasına yol açar. Hatta yıllar geçtikçe, gerek artan gereksiz hamle sayısına gerek ilerleyen yaşa, gerekse geçirilen hamilelik ve vajinal doğum sayısına paralel olarak daha da büyür ve ilerler. İşte sadece tuvalette ve dışkılama sürecindeki gereksiz hamleler sırasında belirginleşen bu fıtıklaşmaya / genişlemeye REKTOSEL adı verilir.

   Bu bombeleşme; hem öne (anterior) hem arkaya (posterior) doğru olabileceği gibi sıklıkla öne, nadiren de arkaya doğru olur. Kadınlarda, sıklıkla Anterior Rektosel şeklinde ve diğer pelvik taban hastalıklarıyla birliktedir. Erkeklerde ise önde yer alan prostat nedeniyle Anterior Rektosel'den ziyade Posterior Rektosel gözlenir.

“Rektosel” denilince, çoğunlukla kadınlarda görülen Anterior Rektosel formu anlaşılır ve anlatılır.

Rektosel, Neden ve Nasıl Oluşur?

   Rektosel oluşumunda rol oynayan kesinleşmiş tek bir neden yoktur. Sıklıkla devam eden çoklu etkenler eşliğinde ve yıllar içerisinde belirginleşir. Bu çoklu faktörleri, iki ana başlık altında toplayabiliriz.
♦ Dışkılama sürecindeki gereksiz ıkınma veya zorlanmalarla karın ve rektum içinde gereksiz basınç artışı; Bu duruma, sıklıkla...
* Her yerde çok rahat tuvalete gidememe, tuvalet tutma ve erteleme,
* İhtiyaç olarak değil de görev icabı tuvalete gitme,
* Hatalı klozet veya alaturka (çömelme) pozisyonu alma,
* Dışkının, gevşeyince değil de karnını sıkınca (ıkınmayla) çıkacağının düşünme,
* Tuvalette, makat ağzını ikide bir sıkıp kapatma ve sonrasında ıkınarak tekrar açmaya çalışma gibi yıllardır yaşanan ama pek önemsenmeyen kullanıcı hataları temelinde rastlanır.

♦ Rektovajinal Septum (bölme) ile Pelvik Tabanda Zayıflama; Bu durum, sıklıkla...
* Yıllardır devam eden gereksiz ıkınma veya zorlanmalarla artan karın ve rektum içi basıncının bir sonucu olarak belirginleşir.
* İlerleyen yaş, genetik yatkınlık, menopoz ile artan hamilelik ve vajinal doğum sayısına paralel olarak rastlanır. Ayrıca travmatik ve zor doğumlar, Histerektomi (rahim alınması) ameliyatı da tetikleyici rol oynar.

   Genç yaşlarda, sıklıkla da kullanıcı hataları temelinde yaşanan dışkılama sorunları / peklik dönemleri; yeme içmeye dikkat ederek veya hergün, düzenli olarak tuvalete giderek veya tuvalet sayısını artırarak ama çoğunlukla da gereksiz ıkınma veya zorlanma hamleleriyle  bir şekilde çözümlenir(?) veya geçiştirilir. Ancak...

   Yıllar içerisinde, her tuvalette belirginleşen ve "ıkınmazsam çıkmıyor!.." dedirten bu gereksiz ıkınma ve zorlanmalara bağlı olarak Pelvik Taban ve Rektovajinal Septuma(A) yüklenme olur. Bu yüklenmenin derecesine paralel olarak Rektovajinal Septum, zamanla zayıflar ve ön tarafta yer alan vaginal boşluğa doğru itilmeye başlar ve bombeleşir(B). Böylece Rektosel Hastalığının temelleri de atılmış olur.

   Kadınlarda, 20'li yaşlardan itibaren devreye giren hamilelik, travmatik /zor doğumlar, menopoz, yaşlanma, genetik yatkınlık gibi ilave faktörlerin etkisiyle rektovajinal septumdaki zayıflama süreci tetiklenmiş olur. Yani temel üstüne kat inşaatı başlar. Buna bağlı olarak rektum ön duvarı, dışkılama sırasında önde yer alan vajinal boşluğa doğru, çok daha fazla esneyip bombeleşir. Sıklıkla da ikinci hamilelik / doğum sonrası Rektosel boyutu iyice artar ve semptomatik hale gelir (hastalık kötüleşir).

Rektosel Belirtileri?

   Yirmi yaş altında temelleri atılan Rektosel Hastalığı; "Hurmalar, tırmalar!.." misali gün gelir, kendini göstermeye başlar. Yıllardır devam eden eden veya etmek zorunda kalan gereksiz ıkınma ve zorlanmalara paralel olarak hem rektosel boyutunda artma, hem de yandaş hastalıklarda artış ve ilerleme olur. Dolayısıyla Rektosel'i olan hastalarda, yıllar içerisinde değişen çok farklı sıkıntılara rastlanır. Pelvik tabandaki işlevsel bütünsellik nedeniyle sapla samanı ayrıştırmak iyice zorlaşır. Genel olarak, hastadan hastaya değişmekle birlikte...

♦ 30 yaş altında olup tek doğum veya hiç doğum yapmamış kadınlar…

   Kendini bildiğinden beri ıkınarak veya zaman zaman da zorlanarak dışkılama yaptığı için tuvalette yaşadıklarını “normal(?)” kabul eder ve önemsemez. Ama ilerleyen yaşla birlikte ıkınma ihtiyacının arttığını ifade eder. Dolayısıyla makata, her tuvalette daha fazla yüklenmeye başlar. Bu yüklenmenin bir sonucu olarak da gün gelir; makatta ağrı, kanama, şişlik gibi  sıkıntıları başlar ve devam eder. Bu süreci yaşayan kadınların birçoğu, yaşam konfor ve kalitesini bozan makat sorunları nedeniyle kaçınılmaz olarak dışkılama yerine makata odaklanır. Ya eş-dost tavsiyesiyle idare etmeye çalışır ya da sadece makat şikayetlerini anlatarak muayene olur. Sonuç olarak, bu yaştaki hastaların çoğu, Hemoroid ve/veya Anal Fissür (çatlak) teşhisi alır ve tedavi (ameliyat dahil) görür. Ama rahatlar mı? Keşke... Aklı kı.ında yaşamaya devam...

   Diğer taraftan, 30 yaş altında olup makat sıkıntılarından ziyade belirgin dışkılama güçlüğü sorunları yaşayan hastalara da rastlanır. Doğum yapıp yapmadığına bakılmaz.

♦ 30-50 yaş arası kadınlar…

   Otuz yaş üstüne çıkıldığında gerek ilerleyen yaşa gerekse artan hamilelik ve doğum sayısına bağlı olarak hem Rektoselde hem de dışkılamayı güçleştiren yandaş hastalıklarda belirginleşme olur. Bu süreçte, makat şikayetleri azalsa da kendini hatırlatmaya devam eder. Aynı şekilde Hemoroid ve Anal Fissür teşhis ve tedavileri (ameliyat dahil) azalsa da devam eder. Rektosel, sıklıkla semptomatik hale dönüşür ve dışkılama güçlüğü sorunlarına yol açar.

   Genel olarak, dışkılama sürecinde yaşanan güçlük veya yetersizlik nedeniyle tıkanıklık hissi, ıkınarak dışkılama, tam boşalamama ve rahatlayamama, elle müdahale veya dışkı yumuşatıcı kullanma zorunluluğu tarzında dışkılama güçlüğüne yönelik sorunlara rastlanır. (Bknz: Dışkılama Güçlüğü)

   Rektosel hastalığında tipik olarak; tuvalette ilk hamle ile dışkının makat ağzına geldiği ama çıkmadığı, hatta önde vajinaya doğru basınç yaptığı ve sanki vajinadan çıkacakmış gibi bir his uyandırdığı, sonrasında karnını sıktıkça ve azar azar çıktığı ama tam bir rahatlama hissi de olmadığı ifade edilir.

Rektosel Hastalığında yaşanan sıkıntılar, hastalığın (fıtığın) büyüklüğüne ve eşlik eden yandaş hastalıklara (Anismus, Rektal hiposensitivite gibi) bağlı olarak çeşitlenir ve şiddetlenir.

♦ 50 yaş üstünde olan kadınlar…

   50 yaş üstüne çıkıldığında, gerek ilerleyen yaşın gerekse devreye giren menopozun da etkisiyle pelvik tabandaki zayıflama şiddetlenir. Bu durum hem rektosel büyüklüğünde artışa hem de yandaş hastalıklarda çeşitliliğe ve şiddetlenmeye yol açar. Dolayısıyla makat sorunları etkisini kaybeder ve dışkılama sürecinde yaşanan güçlük veya yetersizliğe yönelik sıkıntılar ön plana çıkar. Özellikle de parmakla müdahale veya dışkı yumuşatıcı ilaç/bitki çayı kullanma gibi... Ama "abdest tutamama" adı altında ani sıkışma hissi ile tuvalet zor yetişme ve bazen de kaçırma tarzı şikayetler de ilave olmaya başlar.

   Rektosel boyutu 4-5cm’yi geçtiğinde vajinada dolgunluk ile hazne girişinde şişlik/ şişkinlik olduğu ifade edilir. Bu kadınların bir çoğunda tuvalete (idrara) sık gitme, zor yetişme ve kaçırma tarzında işeme sorunları da olur.

Rektosel, Nasıl Teşhis Edilir?

   Teşhis edilmesi hem çok kolay hem de çok zor olan bir hastalıktır. Halbuki Proktoloji tecrübesi olan bir hekim, detaylı sorgulama ve muayeneyle çok kısa zamanda ve kolaylıkla teşhis edebilir.

Sonradan, bir vesile ile Rektosel teşhisi alan kadınların büyük bir kısmının geçmişinde Hemoroid (Basur), Fissür (Çatlak) ameliyatlarına rastlanır. Bu, tesadüf olabilir mi?

   Hastaların dışkılama ilgili sorunlarını açık ve net bir şekilde ifade edemediği akılda tutulmalı ve dikkatli olunmalıdır. Hasta şikayetleri, pelvik taban işlevlerine yönelik sorularla detaylandırılır. Daha sonrasında muayeneye alınır. Muayene sürecinde makattan yapılan muayenede rektovajinal septum değerlendiriilir. Rektal tuşede parmak geri çekilirken öne vajinaya doğru bastırılır. Bu esnada vajinaya doğru oluşan bombeleşme çok kolay hissedilir veya gözlenir.

   Parmakla muayenede tespit edilen vajinal bombeleşme (Rektosel) hakkında daha detaylı bilgi için "Baryum Defekografi" adı verilen ilaçlı dışkılama filmi istenir. Bu sayede hem rektosel boyutunu hem de eşlik eden yandaş hastalıkları belirlemek mümkün olur. Ki bu bilgiler, hastalığın tedavi planlaması için de gerekir. Ayrıca rektosel teşhisi için olmasa bile uygun cerrahi seçimi için Kolonoskopi, Anal Manometri ve Endoanal Ultrason gibi tetkiklerden de faydalanılır.

Rektosel, eşlik eden yandaş hastalıklar nedeniyle nadiren tek başınadır. Sıklıkla Anismus, Rektal Mukozal Prolapsus, Intussusception, Pelvik Taban düşüklüğü gibi diğer pelvik taban hastalıklarıyla birliktedir. O yüzden sadece Rektosel ameliyatı, çoğu zaman yeterli olmaz.

   Defekografi, Baryum veya MR Defekografi olarak iki şekilde yapılır. Baryum Defekografi, röntgen (skopi) cihazı ile yapılan ilaçlı dışkılama filmidir. Dışkılama işlevi, oturma pozisyonunda iken taklit edilir. Bu yüzden dışkılama işlevine ait yapısal ve işlevsel bozukluklar, çok daha net ve eksiksiz bir şekilde ortaya konur. MR Defekografi radyasyon içermez. Ancak yatar pozisyonda yapıldığı için dışkılamayı taklit etme özelliği daha zayıftır. 

Rektosel, Nasıl Tedavi Edilir?

   Rektosel, sahip olduğu yapısal deformasyon nedeniyle dışkılama güçlüğüne yol açan pelvik taban hastalıklarından biridir. "İki hap içeyim, krem süreyim de geçsin" tarzında ilaçla tedavisi mümkün değildir. Yaşam konfor ve kalitesi bozulan bu hastalarda; olası yandaş hastalıkları da dikkate alacak şekilde bütünsel yaklaşılır ve dışkılama sürecindeki gereksiz ıkınma (karnını sıkma) ihtiyacını azaltmaya odaklanılır. Bu çerçevede öncelikle dışkı miktarını artırıp kıvamını da yumuşatacak tarzda bol beslenmeye geçilir. Sonrasında, var olan ama pek farkında olunmayan veya önemsenmeyen dışkılama hatalarını azaltmak için Kullanıcı Eğitimi adı altında Biofeedback Terapi verilir. Ancak biofeedback terapi; pelvik taban kasları gergin ve Anismus'u da olan Rektosel hastalarında gevşeme odaklı olarak uygulanır. Anismus'u olmayıp pelvik taban kasları zayıflamış olan hastalarda ise kuvvetlendirici odaklı (Kegel Egzersizi gibi) olarak uygulanır. Yani hem Rektosel'i hem de Anismus'u da olan hastalara Kegel egzersizi önerilmez.

Biofeedback Terapi; pelvik taban kasları ve sfinkter kaslarına yönelik kuvvetlendirici veya koordinasyon artırıcı (gevşetici) egzersizleri içeren iki uçlu bir yaklaşımdır. Hangisine ihtiyaç varsa o yönde ilerlenir.

   Tüm bu konservatif (destekleyici) yaklaşımlar sayesinde gereksiz ıkınmalardan olabildiğince uzak, rahat ve sorunsuz dışkılama hedeflenir. (Sadece destekleyici tedavi ile Rektosel'in küçülüp yok olması beklenmemelidir.) Bu süreçte rahatlamayan veya dışkılama güçlüğü sorunları devam eden hastalara ise ilave olarak cerrahi (ameliyat) önerilir.

   "Rektosel Onarımı" adı altında Rektosel boyutunu küçültmeye veya hasar gören rektovajinal septumu desteklemeye yönelik farklı cerrahi teknikler mevcuttur. Vajina içinden (Transvajinal), Makat içinden (Transanal), Vajina ile makat arasından (Transperineal) veya Karın içinden (Abdominal) yapılır. Yada birden fazla teknik, birarada veya ardışık olarak uygulanabilir.

Hastadan hastaya değişmekle birlikte cerrahi teknik seçiminde; rektosel boyutu kadar rektosele eşlik eden yandaş hastalıkların varlığı da önemli rol oynar. O yüzden sadece muayene ile yetinilmemeli, ileri tetkiklerle (Baryum Defekografi, Yüksek çözünürlüklü Anal Manometri ve 3D Endoanal Ultrasonografi) de araştırılmalıdır. Pelvik taban ve dışkılama işlevindeki işlevsel bütünsellik nedeniyle izole Rektosel valalarına rastlamak çok nadirdir. O yüzden işlevsel bütünselliği, dolayısıyla olası yandaş hastalıkları dikkate almayan mevcut rektosel onarımları ile başarıya ulaşmak mümkün olmaz. Dışkı yumuşatıcı mahkumiyeti devam eder.

• Transvajinal Onarım: Rektosel'in vajinal bir hastalık (posterior vajinal prolapsus) olduğu yıllardan kalma ameliyat şeklidir. Jinekologların, sıklıkla da "Kolporafi Posterior" adıyla vajina arka duvarında yaptıkları onarım şeklidir. Çoğunlukla sistorektosel onarımı şeklinde rektosel boyutu büyük, menopozda ve ileri yaştaki kadınlarda tercih edilir. Vajinada oluşan yara nedeniyle ağrılı cinsel ilişkiye (disparoni) yol açar. O yüzden cinsel aktif kadınlara önerilmez. Dışkılama işlevinden ziyade vajinadaki şişkinliği azaltmayı hedefler. İşlevsellik yerine şekilselliğe odaklanır ve yandaş hastalıkların olmadığı (Özellikle Anismus başta olmak üzere Rektal Hiposensitivite, Rektal Intussuception gibi) izole rektosel vakalarında, yani sadece rektosel'i olan hastalarda tercih edilir.

• Transperineal Onarım: Makat ile vajina arasındaki ciltten girilerek rektum ile vajina arasına yama (mesh) yerleştirilir. Bu sayede rektovajinal septum desteklenir ve dışkılama sürecindeki fıtıklaşma azalır. Üç cm'den küçük ve eşlik eden yandaş hastalıkların olmadığı izole rektosel'de tercih edilir. İlave yandaş hastalık varlığında işlevsel başarı oranı düşer ve sadece şekilsel onarım olmuş olur. Ayrıca kullanılan yamaya bağlı sorunlar (mesh reaksiyonu, rektovajinal fistül gibi) da yaşanabilir.

• Transanal Onarım: Makat içinden girilerek vajinaya doğru fıtıklaşan rektum ön duvarındaki mukoza fazlalığı, özel el aletleri ile kesilip çıkarılır. Bu sayede rektovajinal septum desteklenir. Nadir görülen izole rektosel durumlarında tercih edilir.

• Abdominal Onarım: Karın içinden, sıklıkla da Laparoskopik Ventral Rektopeksi adıyla yapılan bir askı ameliyatıdır (onarımdır). Karın içerisinden girilerek yamanın bir ucu rektum ön duvarına, diğer ucu ise yukarıya doğru çekilerek karın arka duvarına sabitlenir. Rektal Intussusception ve Pelvik taban düşüklüğünün de eşlik ettiği Rektosel'i olan hastalarda tercih edilir. Ancak Rektosel'e ilave olarak Anismus ve Rektal Hiposensitivite varlığında başarı oranı düşer. Özellikle de işlevsel açıdan...

Sonuç olarak; mevcut yöntemlerden hiçbiri, bir diğerinden daha üstün değildir. Sık görülmese de herbiri, benzer bir takım risklere sahiptir. Sıklıkla da izole rektosel varlığında etkili olurlar. Ama pelvik tabandaki işlevsel bütünsellik nedeniyle rektosel hastlağına, çok nadir olarak tek başına (izole) rastlanır.

Rektosel Tedavisini Kim Yapar?

Rektosel, pelvik taban hastalıklarıyla ilgilenen jinekologlar, ürojinekologlar, genel cerrahlar, kolorektal cerrahlar ve proktologlar tarafından tedavi edilmeye çalışılır. Teknik açıdan, mevcut cerrahi yöntemleri uygulamak çok sorun değildir. Asıl önemli olan ise hangi hasta için hangi tedavinin daha uygun olduğunu belirlemek ve gerektiğinde de uygun modifikasyonlara gidebilmektir. Ama bunun için şekilsellikten ziyede işlevsel bütünselliğe odaklanan Proktoloji tecrübesi ve bu tecrübeyi destekleyen teknik donanım gerekir.

AnalCerrahi olarak tercihimiz...

   Rektosel gibi dışkılama güçlüğüne yol açan hastalıklarda öncelikle "LaserÖtesi Tedavi" önermekteyiz. Bu sayede "bir taşla iki kuş vurma" misali, işlevsel bütünselliği dikkate alacak şekilde gereksiz ıkınmalardan uzak, rahat ve sorunsuz dışkılama hedefine ulaşılır.

İlgili Konular...