Beslenme sonrası kalın bağırsaklara ulaşan sindirilmiş gıda artıkları, Kolon Motilitesi (Bağırsak Çalışması) sayesinde ilerler ve nihai ürün olan dışkıya dönüşür. Kalın bağırsağın son kısmı olan sigmoid kolon ve rektumda depolanır. İhtiyaç doğrultusunda belirginleşen ve "Anorektal Fonksiyon" adı verilen dışkılama işleviyle de vücuttan uzaklaştırılır. Bu süreçte dışkı boşaltım zamanını belirleyen en önemli unsur ise dışkılama ihtiyacı (Rektal duyum-his) dır. O yüzden dışkılama işlevi sadece bir ihtiyacı gidermektir, düzenli olarak yapılması gerken bir görev değildir.

  Kalın bağırsağın son kısmı olan Rektum'a gelen dışkı miktarı (hacmi) arttıkça, rektum duvarları gerilmeye ve zamanla da rektum genişlemeye başlar. Bu hacim artışı ve gerilim, rektumun iç yüzeyini döşeyen mukoza (kıvrıntılı yapı) içersinde yer alan gerilim (basınç) duyarlı sensörler aracılığıyla beyine iletilir. Bu süreçte makat ağzında biriken dışkının gerek kıvamına (cıvık mı? katı mı?) gerekse de miktarına (az mı? orta mı? çok mu?) bağlı olarak farklı şiddetlerde dışkı boşaltım ihtiyacı (Rektal duyum/his) oluşur. Tuvalete gitme ihtiyacını belirleyen bu his; belli belirsiz ve ertelenebilir düzeyde ise ilk his, erteleme imkanı kısıtlı ve en kısa zamanda tuvalete gitmeye zorlayacak düzeyde ise sıkışma hissi, "köprüden önce son çıkış" misali ertelenebilir son noktaya gelindi ve biran önce tuvalete gidilmesi gerekiyor ise maximum tolere edilebilir his adını alır.

  Sağlıklı bir kişinin; sıkışma hissi eşliğinde olmak kaydıyla bir-iki günde, bir-iki defa tuvalete gitmesi ve boşaltım yapması NORMAL kabul edilir. Dolayısıyla rektal duyum; abdest tutma ve erteleyebilme işlevinin devamlılığı kadar kişinin rahat ve sorunsuz dışkılayabilmesi için de önemlidir.

Tuvalete, görev icabı değil de sıkışma hissi eşliğinde gidildiği takdirde gereksiz ıkınmalardan uzak, rahat ve tatmin edici bir dışkılama mümkün olabilir.

  Ancak doğuştan veya sonradan belirginleşen çeşitli nedenlere bağlı olarak dışkı boşaltım (dışkılama) ihtiyacının sıkışma hissi düzeyine ulaşması geçikmeye başlar. Dolayısıyla kişiyi rahat bir dışkılama için gerekli ilk adımdan yoksun bırakan bu duruma Rektal Hiposensitivite (Rektal duyum azalması) olarak adlandırılır. Dışkılama güçlüğü yaşayan hastaların %18-68'inde Rektal Hiposensitivite (RH)'ye rastlanır. Ancak RH'nin dışkılama güçlüğü için bir "neden" mi, yoksa "sonuç" mu olduğu kesin değildir.

RH'ye tek başına değil de dışkılama güçlüğüne yol açan Anismus, Pelvik taban düşüklüğü, Rektosel gibi hastalıklarla birlikte rastlanır. Ayrıca abdest tutamama ve kaçırma şikayetleri olan hastaların da %10'unda RH'ye rastlanır.

Rektal Hiposensitivite, Neden ve Nasıl Oluşur?

♦ RH'de yaşanan duyum(his) kaybı; Rektumdaki sensörlere ait sinir ileti yollarını kapsayan hasar ve hastalıklara bağlı olarak yaşanıyorsa Primer RH adını alır. Bu duruma, ya doğuştan (nöral tüp defekti, sakral agenezis, spina bifida, meningomyelosel gibi) yada sonradan belirginleşen (Multipl sklerozis, Parkinson, Diyabetik Nöropati, Pudental Nöropati, Pelvik ve sakral sinirlerde hasara yol açan pelvik cerrahiler gibi) nedenlere bağlı olarak rastlanabilir.
♦ RH'de yaşanan duyum(his) kaybı; özellikle de rektum çapındaki artışa bağlı olarak yaşanıyorsa Sekonder RH adını alır. Bu duruma ya doğuştan (Hirschprung Hastalığı) yada sonradan belirginleşen (İdiyopatik Megarektum, Anismus gibi) nedenlere bağlı olarak rastlanabilir. Sonuç olarak Rektumdaki mevcut çap artışı veya puborektal kas spazmı nedeniyle sıkışma hissi için daha fazla dışkıya veya zamana ihtiyaç duyulur.  
♦ Her iki duruma bağlı olarak yaşanıyorsa da Kombine RH adını alır.

Altta yatan herhangi bir organik neden olmadığı halde rektumda oluşan genişlemeye, çap artışına (dilatasyona) İdiyopatik Megarektum (Dilate Rektum) adı verilir.

  En sık karşılaşılan rektal hiposensitivite nedenleri...

♦ Dilate Rektum: Anatomik olarak, kalın barsağın son kısmı olan rektumun genişliği 4-6 cm arasındadır. Bu genişlik, hem sürdürülebilir abdest tutma ve erteleme (kontinans) işlevi için hem de gereksiz ıkınmalaradan uzak, rahat bir dışkılama için yeterlidir. Ancak rektum çapı, yıllar içerisinde belirginleşen ve tekrarlayan tuvalet tutma ve erteleme alışkanlığının bir sonucu olarak yavaş yavaş 6 (altı) cm’nin üzerine çıkmaya başlar. Bu artış, rezervuar kapasitesinde de artışa yol açar. Dolayısıyla rektumda, sıkışma hissine yol açacak düzeyde bir gerilim için çok daha fazla dışkıya ihtiyaç duyulur. Yani rektal duyum azalması ile eşdeğer rektal hiposensitivite (Duyarsızlık) gelişir. Rektumda genişleme olan bu kişilerin sıkışma hissi ile tuvalete gitmeleri 3-4 günü bulabilir, gittiklerinde ise biriken ve katılaşıp sertleşen dışkıyı çıkarmakta zorlanma olur. O yüzden sıklıkla düzenli olarak hergün ve aynı saatte (görev icabı) tuvalete gitmeye çalışırlar. Ama sıkışma hissi olmadığı için ıkınmadan çıkaramazlar...

 ♦ Anismus: Diğer taraftan bazı kişiler, yıllardır devam eden gaz(dışkı) kaçırma kaygı ve endisesiyle, farkında olmadan da olsa, her daim makatının sıkar ve tuvalet erteleme modunda yaşar.  Normal zamanlarda dahi makatını sıktığı ve erteleme modunda olduğu için sıkışma hissi gecikir. Yani dolaylı olarak rektal duyum kaybı (Rektal hiposensitivite) yaşar. Bu kişilerin rektum çapı, tuvalete gitme sıklıklarına bağlı olarak değişir. Rektumda genişleme olanlar, yine aynı şekilde düzenli olarak hergün ve aynı saatte tuvalete gitmeye çalışır. Rektum çapı normal olanlar ise bağırsaklarının çok iyi çalıştığını ve günde 2-3 defa tuvalete gittilklerini ifade eder. Bu kişlerde bir defa da tam ve yeterli boşaltım olamadığı için azar azar ve patlayıcı tarzda dışkılama ön plandadır.

 ♦ Pudental Nöropati: Ayrıca yıllarca devam eden kullanıcı hatalarının bir sonucu olarak gelişen pudendal nöropatiye (sinir hasarına) bağlı olarak da rektal duyum azalabilir. Ki bu durumdaki RH'ye, sıklıkla fixed tip (ileri düzey) pelvik taban düşüklüğü ile ani sıkışma hissi, tuvalete zor yetişme ve bazen de kaçırma tarzında abdest tutamama şikayetleri de eşlik eder.

Rektal Hiposensitivite, Tanı ve Tedavi Yaklaşımı?

  Rektal Hiposensitivite (Rektal duyum azalması) durumunda hasta hikâyeleri, sıklıkla dışkılama güçlüğünü tanımlar tarzdadır. Sıkışma tarzında bir dışkılama ihtiyacı yerine sıklıkla karın şişkinliği ve karın ağrısı nedeniyle veya katı-sert dışkı korkusuyla ve görev icabı tuvalete gidilir. O yüzden tuvalete gitme sıklığı değişkenlik gösterir. Günde 2-3 defa tuvalete gidenler kadar 2-3 günde veya 5-6 günde bir tuvalete gidenlere rastlanır. O yüzden ya tuvalette kısa kalınır ama patlayıcı tarzda ve tek atımlık dışkılama olur yada uzun kalınır ama her iki durumda da ıkınma ve yüklenme olmadan dışkı çıkışı olmaz. Bazen de elle içeriden veya dışarıdan müdahale gerektirir. Zaman zaman, özellikle de genç ve ileri yaşlarda "Fekalom" adı verilen dışkı taşlaşmasıyla karşılaşılabilir. Bu durumda çoğunlukla beslenmeyle oynanır ve dışkı yumuşatılmaya çalışılır. Yetmediğinde ise çeşitli bitkisel ürün, çay veya ilaçlardan faydalanılır. Diğer taraftan hem dışkıyı yumuşatmak hem de "sertleşmeden boşaltmam lazım" düşüncesiyle düzenli olarak her sabah ve aynı saatte tuvalete gidilerek tuvalet alışkanlığı edinmeye çalışılır. Ki bu sayede dışkı çıkışının rahatlayacağı düşünülür(?).

  Fakat tüm çabalara rağmen gereksiz ıkınmaların önüne geçilemez. Hatta tam tersine tetiklenir ve durum daha da kötüleşir. Yani “bardağın yavaş yavaş dolması” tarzında ilerleyen bu sürece; zamanla Rektal Mukozal Prolapsus/ Intussusepsion, Rektosel, Anismus, Pelvik taban düşüklüğü gibi Rektum ve Pelvik Tabana ait hasarlar eklenmeye veya eşlik etmeye başlar. Ama bu hastalarda bardak; sıklıkla Hemoroid, Anal Fissür, Anal Apse-Fistül gibi makata ait sıkıntılarla taşar. Ama nedense hem hastalar hem de hekimler, bardağın dolan kısmına değil de sadece taşan kısmına, yani makata odaklanır.

  Rektal duyumda azalma olan hastaların hikâyeleri kadar muayeneleri de dışkılama güçlüğü ile uyumludur. Sıklıkla tam boşaltamama sorunu da yaşadıkları için parmakla yapılan muayenede (rektal tuşe); rektum içerisinde dışkıya rastlanır ama herhangi bir fazlalık veya ihtiyaç hissetmediklerini ifade ederler. Dışkılama güçlüğü yaşayan hastalardaki olası RH varlığını araştırmak için detaylı sorgulama ve muayene bulgularına ilave olarak en sık yüksek çözünürlüklü Anal Manometri, Baryum Defekografi ve Endoanal USG gibi ileri tetkiklerden faydalanılır. Bu sayede hem tanı hem ayırıcı tanı hem de uygun tedavi planlaması mümkün olur.

  Anal Manometri tetkikinde hacim tabanlı rektal duyum testi kullanılır. ilk hissin 40cc’den ve sıkışma hissinin 100cc’den fazla olması rektal duyumda azalma yönünde bilgi verir. Sıkışma hissi eşliğinde yapılan Baryum defekografi'de rektum çapının 63mm'den fazla olması (dilate rektum) ve/veya dinlenimde belirgin olan ve "gevşeyin" komutuyla da açılmayan palvik taban spazmı rektal hiposensitivite ile uyumludur.

  RH, sıklıkla kullanıcı hataları temelinde belirginleşen ve dışkılama güçlüğüne yol açan hastalıklarla birliktedir. O yüzden tedaviye kullanıcı eğitimi ile başlanır ve farkındalık yaratılır. Müteakiben Duyusal Biofeedback ve/veya Fonksiyonel Elektrik Stimulasyonla desteklenerek rektal duyum artırılmaya çalışılır. Tabi izole (tek başına) yakalayabilirseniz. Ama sıklıkla izole RH olmaz. O yüzden yandaş hastalıkları da içeren daha bütünsel tedavi yaklaşımlarına yönelmek gerekir.

AnalCerrahi olarak tercihimiz...

   Sahip olduğumuz tecrübe ve ileri tetkikler sayesinde öncelikle erken aşamada ve eksiksiz teşhis imkanı sağlamaktır. Sonrasında kullanıcı eğitimi eşliğinde dışkılama ihtiyacını belirginleştirip dışkı çıkışını rahatlatmayı hedefleyen LaserÖtesi Tedavi'yi önermekteyiz.

İlgili Konular...

Güncelleme: 05.09.2024