Rektal Hiposensitivite / Dilate Rektum
İşlevsel Dışkılama Bozukluğu (Functional Defecation Disorders)
Sindirim sisteminde; Beslenmeyle başlayıp Kolon Motilitesi (Barsak Çalışması) adı verilen işlev sonucu nihai ürün olan dışkı oluşur ve sigmoid kolonda depolanır. Sonrasında Anorektal Fonksiyon adı verilen dışkılama işleviyle vücuttan uzaklaştırılır.
Ancak dışkılama işlevinin başlayabilmesi için öncelikle yeterli dışkılama ihtiyacı (Rektal duyum-his) gerekir. Depodan (sigmoid kolondan) “rektum” adı verilen boşaltma alanına gelen dışkı miktarı (hacmi) arttıkça rektum dolmaya ve gerilmeye başlar. Bu gerilmeye paralel olarak da sırasıyla ilk his, sıkışma hissi ve acil(ağrılı) sıkışma hissi seviyelerinde dışkılama ihtiyacı (Rektal duyum) belirir. Tabii ki rektumun duyusal ve motor sinirlerinde bir hasar olmadığı takdirde…
Yeterli dışkılama ihtiyacı (rektal duyum) oluşturacak düzeyde rektumda gerilmeye yol açacak dışkı miktarı (hacmi) 80-120ml kadardır. Sıklıkla bu miktarın oluşturduğu rektal duyum ise sıkışma hissi olarak kabul edilir. Norm standartlarında dışkılama için; sıkışma hissi düzeyinde dışkılama ihtiyacı (rektal duyum) gerekli ve yeterlidir. Dışkı cıvık olmadığı sürece ancak bu sayede; 1-2 günde, bir-iki defa sıkışma hissi belirir ve buna bağlı olarak da tuvalete gitme ihtiyacı doğar. Böylece yeterli düzeyde hem itme gücü hem de gevşeme için zemin hazırlanır ve tatmin edici seviyede dışkı çıkışı gerçekleşir.
Ancak yıllar içerisinde, sıklıkla da devam eden kullanıcı hatalarına bağlı olarak rektumda myojenik (kassal) ve/veya nörojenik (sinirsel) kökenli hasarlar oluşabilir. Rektumdaki bu hasarların şiddetine bağlı olarak dışkılama ihtiyacı, zamanla daha geç hissedilmeye başlar. Yani sıkışma hissi için daha fazla dışkıya ihtiyaç duyulur. Buna bağlı olarak da Rektal Hiposensitivite (Rektal duyum azalması) adı verilen işlevsel bozukluk oluşur. Bu durum; zamanla tuvalete gitme sıklığında azalmaya, dışkıda kalınlaşmaya veya sertleşmeye yol açarak dışkı çıkışını güçleştirir (Dışkılama güçlüğü).
Çocukluk ve gençlik yıllarında kabızlık yaşayıp da şimdilerde abdest tutamama durumu olan veya bir şekilde kabızlığı, hala devam eden hastaların; yaklaşık yarısında Rektal Hiposensitivite varlığı saptanır. Tabii ki Defekografi, Anal Manometri gibi detaylı incelemeler neticesinde… Anatomik olarak, kalın barsağın son kısmı olan rektumun genişliği 4-6 cm arasındadır. Bu genişlik; hem düzenli aralıklarla sıkışma hissi hem de uygun kıvam ve kalınlıkta dışkılama için yeterlidir. Ancak yıllar içerisinde, tuvalet tutma ve ertelemelerle başlayıp gereksiz ıkınmalarla devam eden kullanıcı alışkanlıkları sonucu rektum içinde tekrarlanan basınç artışları oluşur. Ki basınç artışlarına bağlı olarak zamanla rektum kaslarında esneklik artışı (kassal hasar) olmaya başlar ve rektum genişliği, yavaş yavaş 6 (altı) cm’nin üzerine çıkmaya başlar. Bu duruma Rektum Dilatasyonu (Genişlemesi) veya Dilate Rektum adı verilir ve rektumun rezervuar kapasitesi artar. Yani rektumda gerilmeye veya sıkışma hissine yol açacak dışkı miktarı artar. Dolayısıyla rektal duyum azalması ile eşdeğer rektal hiposensitivite (Duyarsızlık) gelişir.
Diğer taraftan, Hirschsprung veya Kısa Segment(Yetişkin Tip) Hirschsprung hastalığı gibi rektumda doğuştan sinirsel hasar bulunan hastalarda rektum genişliği çok daha fazla artar. Hatta Megarektum olarak da adlandırılacak şekilde 9(dokuz) cm’nin üzerine çıkar ve rektal duyum iyice azalır. Ayrıca çeşitli nedenlerle uzamış gereksiz ıkınma veya zorlanmaların eşlik ettiği kullanıcı hataları; zamanla pudental sinirde gerilmeye ve rektumda doğrudan sinirsel hasara yol açabilir. Bu nedenle de rektal duyum azalabilir. Bu çerçevede görülen Rektal Hiposensitiviteye sıklıkla pelvik taban düşüklüğü, hatta ilerleyen yıllarda da abdest tutamama eşlik eder.
Rektal Hiposensitivite (Rektal duyum azalması) durumunda hasta hikâyeleri dışkılama güçlüğünü tanımlar tarzdadır. Genellikle 2-3 günde veya 5-6 günde bir tuvalete gidilir ama dışkıdaki kalınlaşma veya sertleşme nedeniyle çok zorlanılır ve sıklıkla da parmakla müdahale olur. Hatta Fekalom adı verilen dışkı katılaşmalarıyla karşılaşılır ve lavman kullanılır. Beslenme değişikliklerine gidilerek dışkı yumuşatılmaya çalışılır. Hatta bu amaçla çeşitli bitkisel ürün, çay veya ilaçlardan faydalanılır. Ayrıca “sertleşmeden boşaltmam lazım" diyerek veya “düzenli tuvalete çıkma” adına görev icabı tuvalete gitmeye başlanır. Dolayısıyla hastaların bir kısmı, her gün veya gün aşırı veya günde birkaç defa düzenli olarak tuvalete gidebilir. Böylece dışkı çıkışı rahatlatılmaya çalışılır(?).
Fakat tüm çabalara rağmen uzamış gereksiz ıkınmaların önüne geçilemez. Hatta tam tersi tetiklenir. Dolayısıyla “bardağın yavaş yavaş dolması” misali, ilerleyen bu sürece; Redundant ve Dilate Rektosigmoid gibi Kolona, Rektal Mukozal Prolaps veya Rektal Intussusception veya Rektosel gibi Rektuma, Anismus veya Perineal Descent gibi Pelvik Tabana ait ek hasarlar eklenmeye veya eşlik etmeye başlar. Ama bu hastalarda bardak; sıklıkla Hemoroid, Anal Fissür, Anal Apse-Fistül gibi makata ait sıkıntılarla “taşar” ve belirginleşir. Bu nedenle hem hastalar hem de hekimler sadece taşan kısma odaklanır.
Rektal duyumda azalma olan hastaların hikâyeleri kadar muayeneleri de dışkılama güçlüğü ile uyumludur. İlave olarak parmakla içerden yapılan muayenelerinde (rektal tuşe); dışkılama ihtiyacı hissetmediği halde rektum içerisinde dışkı kaldığı saptanır. Bunun üzerine hem teşhis hem de tedavi planlaması için hastaya Anal Manometri, Defekografi, Endoanal USG gibi ileri tetkikler önerilir.
Anal Manometri tetkikinde ilk hissin 40cc’den veya sıkışma hissinin 130cc’den veya acil sıkışma hissinin 180cc‘den fazla olması; Defekografi tetkikinde ise rektum genişliğinin 6cm den fazla olması Rektal Hiposensitivite ile uyumludur.
| Defekografik inceleme sırasında saptanan rektum görüntüleri |
   |
Rektal Hiposensitivite’nin tanımlanmış özgül bir tedavi şekli yoktur. Sıklıkla dışkılama güçlüğüne yol açan diğer hastalıklarla birlikte bulunduğu için tedaviye Diafram nefes eşliğinde kullanıcı eğitimi ile başlanarak öncelikle farkındalık yaratılır. Müteakiben de kullanıcı eğitimi Duyusal Biofeedback ve/veya Fonksiyonel Elektrik Stimulasyonla desteklenerek rektal duyum artırılmaya çalışılır.
AnalCerrahi olarak alternatiflere rağmen sonuç alınamayan veya uyum gösteremeyen hastalara; son çare olarak Dışkılama ihtiyacını artırıp dışkı çıkışını rahatlatan “Laserötesi Tedavi” modelimizle, son çare olarak cerrahi (Ameliyat) önermekteyiz. Tabii ki “önce, zarar verme!” mantığıyla…