Kronik Kabızlığın Gözden Kaçan Yüzü...

   Dışkılama güçlüğü, kronik kabızlığın bir alt grubudur. Ancak dışkılama güçlüğü olanların bir çoğu, kabızlık yaşadığını düşünmez. Çünkü düzenli olarak hergün tuvalete gidebildiğini ve dışkısının da normal olduğunu ifade eder. Halbuki tüm kronik kabızlıkların %30-50’si dışkılama güçlüğü veya dışkı çıkış güçlüğü tipi kabızlıktır. Dışkılama güçlüğü; sıklıkla Reflü, Safra Kesesi taşı, İBS (Hassas Barsak), Hemoroid ve Anal Fissür gibi hastalıklarla birlikte olur. Dolayısıyla altta yatan bir unsur olmasına rağmen önemsenmeyen veya geçiştirilen bir kabızlık türüdür. Ama gün gelir !!!.

   Kadınlarda daha fazla olmak üzere sıklıkla 40-50’li yaşlardan itibaren ön plana çıkmaya başlar ve görülme sıklığı da artar. Dışkılama güçlüğü, Rektuma gelen dışkının hissedilmesinde veya boşaltımında yaşanan güçlük yada yetersizlikle karakterizedir. Bu nedenle Dışkı çıkış güçlüğü tipi kabızlık, Tıkayıcı Dışkılama, Zor Dışkılama, Obstruktif Defekasyon, Anorektal /Pelvik Outlet Obstrüksiyon, Dışkılama Bozukluğu (Defecatory Disorders) gibi farklı adlarla da anılır.

Dışkılama Güçlüğü, Neden ve Nasıl Oluşur?

   “NORMAL DIŞKILAMA”, rahat ve tatmin edici bir boşaltım demektir. Bunun için gerekli ilk şart ise sıkışma hissi (rektal duyum) dir. Yani, “ucunda…” dedirtecek tarzda bir sıkışma hissi (ihtiyaç) ile WC’ye gidilir. Tuvalette ise doğru bir pozisyon alınır ve sonrasında; ön sevişme mantığıyla, birkaç defa yavaş ve derin diyafram nefesi alınıp verilir. Bu sayede hem sıkışma hissinin iyice belirginleşmesi hem de pelvik taban kaslarının gevşemesi sağlanır. Ki bu sürece eşlik eden rektumdaki kuvvetli kasılmalar (itici güç) sayesinde; dışkının, ek bir desteğe ihtiyaç duymadan, idrar gibi kendiliğinden çıkışı mümkün olur. İşte, aynı hayvanlarda olduğu gibi desteksiz gerçekleşen tüm bu süreç, "normal dışkılama" olarak tanımlanır. Ancak zaman zaman, ilave itici güce (ıkınmalara, karın desteğine) ihtiyaç olabilir. Özellikle de dışkı kıvamının yoğunlaşıp katılaştığı dönemlerde... Ki bu durumda dahi desteğin (ıkınmaların), en alt düzeyde ve kısa süreli olması beklenir.

   Normal dışkılamanın sağlıklı bir şekilde gerçekleşmesi için kişinin; tüm bu fizyolojik sürece, sabırla yaklaşması ve akışına bırakması gerekir. Ancak yıllar içerisinde, sıklıkla da "doğru" diye bilinen hatalı dışkılama alışkanlıkları neticesinde, normal dışkılama sürecini kolaylaştıran temel unsurlarda işlev kaybı olur. Rektal duyumda azalma (sıkışma his kaybı), rektal tici güç kaybı ile çıkışta, yetersiz gevşeme veya tam tersine kasılma (direnç artışı) gibi... Sonuç olarak tüm bu işlev kayıpları, ilave itici güç (gereksiz ıkınmalar, karın desteği) ile tolere edilmeye çalışılır. Ancak zamanla bu durum, tolere edilemez hale gelir ve gereksiz ıkınmaların sıklık ve şiddetinde artışa yol açarak Dışkı Çıkış Güçlüğü Tipi Kabızlık (Dışkılama Güçlüğü) olarak gün yüzüne çıkmaya başlar. Sonuç olarak (dışkı kıvamı ne olursa olsun) da karnını sıkmadan (ıkınmadan) dışkı çıkaramaz hale gelinir.

   Dışkılama güçlüğüne yol açan hasarlar veya hastalıklar, yapısal (mekanik) ve işlevsel (fonksiyonel) olmak üzere iki ana başlıkta toplanır.

   Dışkılama güçlüğüne yol açan bu hasarların birçoğu; sıklıkla her yerde tuvalete gidememe, abdest tutma ve erteleme, ihtiyaç olarak değil de görev icabı tuvalete gitme, uygun pozisyon alamama, nefes tutarak ıkınma gibi doğru diye bilinen hatalı dışkılama alışkanlıkları (kullanıcı hataları) temelinde belirginleşir. Hatta bu nedenledir ki; dışkılama güçlüğü tespit edilen hastaların, büyük bir kısmında Anismus bulunur. Ayrıca ilerleyen yaş, şişmanlık ve kadınlarda, hamilelik ile doğum süreci ve hormonal yapı da dışkılama güçlüğüne katkıda bulunur.

   Diğer taraftan, bu hastalıkların (hasarların) herbiri, yol açtığı dışkılama güçlüğü nedeniyle gereksiz ıkınma ve hatta zorlanma ihtiyacını artırır. Bu durum kısır döngü etkisi yaratır ve zamanla, hem mevcut hasar(lar)ın kötüleşmesine hem de yeni hasar(lar)a yol açar. Dolayısıyla mevcut tablo, yıllar geçtikçe çok daha komplike bir hale dönüşür ve Obstruktif Defekasyon Sendromu adını alır.

Obstruktif Defekasyon Sendromu (ODS): Dışkılama güçlüğüne yol açan yapısal ve/veya işlevsel hastalıklardan en az 2-3 tanesinin, aynı kişide ve bir arada olma durumudur. Yaşanan sıkıntıların dallanıp budaklandığı ve şiddetlendiği, 40-50'li yaşlardan itibaren görülme sıklığı artar.

Erken teşhis edilmediği takdirde dışkılama güçlüğüne yol açan bu hastalıkları, izole (tek başına) yakalama şansı azalır. Dolayısıyla arzu adilen tedavi sonuçlarına ulaşmak da güçleşir.

Dışkılama Güçlüğü Belirtileri?

   Sıklıkla genç yaşlarda ve kullanıcı hatası temelinde belirginleşen ama önemsenmeyen gereksiz ıkınmalarla başlar. Ama bu gereksiz ıkınmalara ya alışılır ve kanıksanır ya da yeme- içmeyle veya hareketli yaşam sayesinde geçiştirilir. Ancak yıllar geçtikçe gerek yaşam şeklindeki değişimlere gerekse de yeni eklenen veya şiddetlenen sorunlarla birlikte ıkınma ihtiyacı, daha da belirginleşir ve sonunda idare edilemez hale dönüşür.

Hatta dışkı yumuşatıcı ilaç /ürün kullanmadan tuvalete çıkamama veya elle müdahale yada tuvalete zor yetişme yoksa kaçırma tarzı sıkıntılarla yaşam kalitesi iyice düşer.

   Dışkılama güçlüğü olan hastalarda; altta yatan ve dışkılama güçlüğüne yol açan hastalıkların hem sayısına hem de şiddetine paralel olarak geniş bir yelpazede hastadan hastaya değişkenlik gösteren sorunlara rastlanır. Bu çerçevede hem yaşanan sıkıntıları ortak bir çatı altında toplamak hem de yaşanan dışkılama güçlüğünün şiddetini belirlemek amacıyla Altamore ve ark. tarafından 2008 yılında yayınlanan Obstruktif Defekasyon Sendromu skorlama tablosu kullanılır. Toplanan puan sayısı arttıkça, yaşanan dışkılama güçlüğünün şiddeti de artış gösterir. 

Ayrıca, AnalCerrahi deneyimi olarak dışkılama güçlüğü olan hastaların bir çoğu...

♦ Düzenli olarak günde bir veya birden fazla, daha az bir kısmı ise haftada 3'den az tuvalete gidebildiğini,
♦ Her yerde ve çok rahat tuvalete gidemediğini, sıklıkla kendini rahat ve güvende hissettiği veya hijyenik olduğunu bildiği wc'leri tercih ettiğini,
♦ Daha çok sesli gaz çıkarabildiğini, hem yürüyüp hem yellenemediğini, hatta bazen yellenmek için bile wc'ye gitmek zorunda kaldığını,
♦ Daha rahat dışkılayabilmek için tuvalette, şekilden şekile girdiğini ve uygun bir pozisyon belirlediğini, sıklıkla da alaturka tuvalet tercih ettiğini,
♦ Hemoroid, Anal Fissür, Anal apse-fistül nedeniyle çok sıkıntılar yaşadığını ama idare ettiğini veya tedavi (ameliyat) gördüğünü ama sorunların bir şekilde devam ettiğini,
♦ (Kadınlar) Dışkılama sırasında, özellikle dışkı kıvamı katılaştığında, hazne girişinde dolgunluk ve basınç hissi oluştuğunu,
♦ (Kadınlar) Doğumlardan, özellikle de ikinci doğumdan sonra dışkılama ve makat sorunlarının arttığını,
♦ Tuvalete çıkamadığı dönemlerde belirginleşen karın şişkinliği ve hazımsızlık ile özellikle solda ve kasıklarda yoğunlaşan karın ağrıları olduğunu, hatta bu çerçevede İBS (Hassas Barsak) teşhisi aldığını,
♦ Sıkışma hissi olmadığını, beklediği takdirde birkaç gün geçtiğini ve dışkının katılaştığını, dolayısıyla da wc'de zorlandığını, o yüzden düzenli olarak her sabah wc'ye gittiğini,
♦ Özellikle dışkı cıvık- yumuşaksa ani sıkışma hissiyle tuvalete gittiğini ve kısa sürede wc'den çıktığını ama gün içerisinde birkaç defa veya peşpeşe wc'ye gittiğini,
♦ Kıvamı yumuşak da olsa karnını sıktıkça (ıkınma) ve azar azar dışkı çıkarabildiğini ama tam boşalamama ve daha varmış hissi olduğunu ve tuvalette uzun kaldığını,
♦ Dışkının ilk kısmının tıkaç misali daha sert, peşinin ise normal olduğunu,
♦ Dışkılama sürecinin ağrılı veya ağrısız olabildiğini,
♦ Dışkılama sonrasında makat bölgesinde belirginleşen dolgunluk ve basınç hissi oluştuğunu,
♦ Dışkılama sürecinde makatta kanama, şişlik veya sümüksü akıntı gibi sıkıntılar yaşadığını,
♦ Uygun taharet temizliğine rağmen tuvaletten sonraki birkaç saatte makatta akıntı ve kirlenme ile kaşıntı oluştuğunu ama temizlendikten sonra bir daha oluşmadığını,
♦ Özellikle de orta ve ileri yaşlarda tuvalete zor yetişme, yoksa kaçırma tarzında abdest tutamama şikayetleri de olabildiğini ifade eder.

Yukarıda tanımlanan sorunların birçoğunu yaşamasına rağmen düzenli olarak hergün wc'ye gittiği ve zorlanmadığını(?), dolayısıyla KABIZ olmadığını düşünen(!!!!!...) hastalar da vardır...

Dışkılama Güçlüğünde Tanı ve Tedavi

   Dışkılama güçlüğü tanımlayan hastalara da öncelikle "temel tanı ve tedavi" prensipleri doğrultusunda yaklaşılır. Detaylı bir sorgulama ve muayene sonrasında öncelikle çeşitli hastalıklara veya kullandığı ilaçlara bağlı sekonder kabızlık nedenleri ekarte edilir. Bu süreçte gerekirse kolonoskopi yapılır. Müteakiben yaşam tarzı ile yeme-içmeye yönelik önerilerde bulunulur. "Fabrika ayarlarını geri yükleme" tarzı verilen kullanıcı eğitimi ile olası hatalı dışkılama alışkanlıkları "sil baştan" düzenlenir. Tatmin edici düzeyde yanıt alınamayan hastalarda "detaylı tanı ve tedavi" aşamasına geçilir. Bu aşamada Defekografi (Yatarak yapılan MR Defekografi yerine oturarak yapılan Baryum Defekografi), 24 kanallı yüksek çözünürlüklü Anal Manometri ve 3D Endoanal Ultrason gibi ileri proktolojik tetkiklerden faydalanılır. Tüm bu detaylı inceleme sayesinde altta yatan ve dışkılama güçlüğüne yol açan olası hastalıklar, tek tek belirlenmiş olur.

Ki bu sayede,

Dışı çıkışını rahatlatmaya odaklı ama şekilsellikten ziyade işlevselliği ön plana çıkaran, cerrahi veya cerrahi dışı tedavi alternatifleriyle yola devam edilir.

 

AnalCerrahi olarak kendi çalışmamız...

   2013-2018 yılları arasında Baryum Defekografi yapılan ve dışkılama güçlüğü tespit edilen 644 hasta, geriye dönük olarak analiz edildi. Hastalar, başvuru şikayetlerine göre iki gruba ayrıldı.
Grup I (Dışkılama-ODS) : Başvuru anında makat şikayetleri yerine tıkanıklık hissi, ıkınarak dışkılama, tam boşalamama ve rahatlayamama, elle müdahale veya dışkı yumuşatıcı kullanma zorunluluğu gibi dışkılama sürecinde yaşanan güçlük veya yetersizliği tanımlayanlar.
Grup II (Anal): Başvuru anında sadece ağrı, kanama, şişlik-meme, akıntı kirlenme tarzı makat şikayetleri tanımlayanlar (detaylı sorgulama ve muayene sonrası dışkılama güçlüğü ön tanısı alanlar.

Bu çalışmanın sonucunda...
♦ Hastaların altta yatan bir dışkılama sorunu olmasına rağmen bunu pek önemsemediği ve daha yüksek oranda (2.8 kat) makat şikayetleri nedeniyle muayene oldukları,
        • Bu makasın, kadın hastalar arasında daraldığı (1.7 kat) ama erkek hastalar arasında ise belirgin bir şekilde açıldığı (6.1 kat),

♦ Kadınların erkeklere göre 3 kat daha fazla oranda dışkılama sorunları ile başvurduğu,
        • Erkeklerin ise kadınlara göre 1.2 kat daha fazla oranda makat sorunları ile başvurduğu gözlendi.

NOT: En son yapılan ulusal cerrahi kongresinde (2024); Anal Fissürü olan hastalarda ODS (Obstruktif Defekasyon Sendromu, yani Dışkılama güçlüğü) ekarte edilmeli. ODS li hastalarda, "ODS tedavi edilmeksizin yapılacak Anal Fissür tedavileri başarısızlıkla sonuçlanabilir" şeklinde çıkarım yapılmıştır. Ki bu çıkarım, bizim çalışmamızı destekler tarzdadır.

ÖZETLE...

Proktoloji'de gördükleri ile karar verenler, gör(e)mediklerine yem olur.

Proktolojide sadece gözle görülen bulgulara göre karar vermek, gözden kaçan sorunlara yol açabilir. Toplumda sık rastlanan Hemoroid, Anal Fissür (çatlak) gibi hastalıkların; sıklıkla altta yatan ve dışkılama güçlüğüne yol açan hastalıkların (Anismus, Rektosel gibi) bir sonucu olabileceği unutulmamalıdır. Ancak bu sayede eksik teşhislerin, dolayısıyla yetersiz ve gereksiz tedavilerin önüne geçilebilir.

İlgili Konular...

Güncelleme : 18.11.2025