Ön Bilgi Talep Formu

Bu form doldurulup bize gönderildiği takdirde...

Yaşadığınız sorunların olası nedenleri ve yapılması gerekenler hakkında bir ön bilgilendirme yazısı, 24 saat içerisinde doğrudan ve SADECE E-POSTA adresinize iletilecektir.

Kişisel Bilgileriniz
Ad Soyad:
* Cinsiyet:
Erkek Kadın
* Doğum Sayısı:
0 1 2 3 4 5 5 +
* Yaş:
A. Dışkılama (Tuvalet) Alışkanlıklarınız
Dışkı yumuşatıcı desteği (beslenme / bitki çayı) olmadan tuvalete gitme sıklığınız?
Bağırsaklar çok iyi çalışıyor, günde en az 3-4 defa.
Düzenli olarak her sabah veya akşam bir defa, bazen de ilave olarak iki defa giderim.
Değişiyor, ne zaman gelirse o zaman gidiyorum ama haftada 3'ten fazladır.
Haftada 3'ten az veya daha seyrek tuvalete giderim.
Rahat ve sorunsuz dışkılama için dışkı yumuşatıcı desteği (beslenme/bitki çayı/ilaç/lavman) almak zorunda mısınız?
Hayır, ek bir desteğe ihtiyaç duymuyorum.
Sadece beslenmeye dikkat etmem yetiyor.
Beslenmeye dikkat ediyorum ama bitki çayıyla da desteklemem gerekiyor.
İlave olarak dışkı yumuşatıcı hap/şurup kullanmam gerekiyor.
Lavman kullanmazsam tuvalete çıkamıyorum
Tuvalete gitme sıklığınız düzenli midir? Saatiniz belli midir?
Evet, sabahları önce tuvalete gider sonra güne/işe başlarım.
Hayır, karında şişkinlik-guruldama ve rahatsızlık hissi olduğu zaman tuvalete giderim.
Hayır, makatta dolgunluk ve sıkışma hissi olduğu zaman tuvalete giderim.
Dışkılama için tercih ettiğiniz tuvalet tipini işaretleyiniz?
Klozet: Çünkü alışkanlık / daha hijyenik / çömelemiyorum / sadece klozet var.
Alaturka: Çünkü alışkanlık / daha rahat boşalıyorum / klozet yok.
Fark etmiyor
Tuvalette kalma sürenizi ortalama olarak belirtiniz?
2-5 dk
6-10 dk
11-20 dk
20 dk’dan fazla
Her yerde ve her tuvalete çok rahat girerim, asla erteleyemem.” diyenlerden misiniz?
Evet, çok rahat girer ve ihtiyacımı gideririm.
Hayır, uygun (hijyenik) ortam ararım, yoksa tutarım.
Hayır, rahat ettiğimi bildiğim yerler dışında tuvalete gitmem, tutarım.
Tuvalette “Dışkının makat ağzına geldiğini hissediyorum. Ancak çıkarmak için her aşamada karnımı sıkmak (ıkınmak) zorunda kalıyorum, yoksa kendiliğinden çıkmıyor” diyenlerden misiniz?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her tuvalette
Dışkılama sırasında, özellikle de kıvamlı dışkı dönemlerinde önde, vajina (döl yolu) ağzında kabarıklık, dolgunluk ve basınç hisseder misiniz?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki kez
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki kez
Sürekli, her tuvalette
”Dışkının kıvamı yumuşak iken biraz ıkınmayla çıkıyor. Ancak kıvamı pekleştiğinde çıkarmak için makat çevresinden bastırmak, ittirmek zorunda kalıyorum.” diyenlerden misiniz?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her tuvalette
Tuvalette “tam boşalamama” veya “bitmemiş” hissiyle çıkarmaya çalıştığınız (ıkındığınız) ve biraz daha beklediğiniz oluyor mu?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her tuvalette
Birkaç saat arayla veya peşpeşe tuvalete gitme ihtiyacınız oluyor mu?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her gün
Genel olarak veya yemeklerden sonra belirginleşen karın şişkinliği ve hazımsızlık oluyor mu?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her gün
Öksürme, hapşırma gibi durumlarda “idrar kaçırma” durumu oluyor mu?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her seferinde
Cinsel ilişki sırasında ağrı (Ağrılı cinsel ilişki) hisseder misiniz?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her ilişkide
Genel olarak dışkınız, aşağıdaki şekillerden hangisiyle uyumludur?
B. Makat Şikayetleriniz
Makatta; gün içerisinde akıntı ve kirlenme veya kontrolsüz gaz-dışkı kaçakları oluyor mu?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her gün
Sıkışma hissiyle tuvalete zor yetiştiğiniz veya kaçırdığınız oluyor mu?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her tuvalette
Dışkılama için tuvalete gidip yapamadan çıktığınız oluyor mu?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her tuvalette
Dışkılama sırasında veya sonrasında kanama oluyor mu?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her tuvalette
Dışkılama sırasında veya sonrasında ağrı oluyor mu?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her tuvalette
Dışkılama sırasında veya sonrasında makat ağzında memeleşme veya şişkinlik oluyor mu?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her tuvalette
Makatta, tuvaletten birkaç saat sonra belirginleşen kaşıntı oluyor mu?
Hayır
Nadiren, yılda bir iki
Bazen, ayda bir iki
Genellikle, haftada bir iki
Sürekli, her gün
Tanımlamak istediğiniz başka şikayetleriniz var mı?
C. Şikayetlerin başlangıç ve gelişimini anlatınız… ( Hikayeniz ...)
D. Aynı/benzer şikayetler nedeniyle herhangi bir tedavi gördünüz mü? Açıklayınız
E. Tıbbi Özgeçmişiniz (Hastalıklarınız, Ameliyatlarınız)
F. Tedavi beklentilerinizi açıklayınız.
Bu form için temas noktası E posta adresinizdir. Bu yüzden doğru ve kullanmakta olduğunuz bir e-posta adresi yazmalısınız.
E-posta adresiniz:
Güvenlik Kodu