Kronik Kabızlık
Öncelikle "Hastalık" değil, şikâyetler bütünüdür.
Toplumun büyük bir kısmı, “kabızlık” diye tanımladığı şikâyetler nedeniyle geçici bir süre veya yıllarca aklı kı.ında yaşamak zorunda kalır. Her ne kadar ayrı bir hastalıkmış gibi düşünülse de hastalıktan ziyade, kişiden kişiye değişen şikâyetler bütünüdür. Sıklıkla da hatalı beslenme ve dışkılama alışkanlıklarının bir sonucu olarak yaşanır. Ancak yaşam sürecine eklenen çeşitli hastalıkların bir belirtisi veya uzun zamandır kullanılan ilaçların bir yan etkisi olarak da yaşanabilir. Görülme sıklığı kadınlarda, erkeklere göre daha fazladır. İlerleyen yaşla birlikte görülme sıklığı daha da artar.
Sindirim sisteminde kalın bağırsak çatısı yer alan yer alan yapılar (Kolon, Rektum, Pelvik Taban ve Anüs gibi); “dişli çarklar” misali, işlevsel bütünsellikte çalışır. Bu sayede kişiyi rahatlatacak sıklık ve miktardaki sindirim atığının (dışkının) vücuttan uzaklaşması mümkün olur.
Ancak bu işlevsel bütünsellik, yıllar içerisinde belirginleşen çeşitli nedenlerle aksamaya başlar. İşte o zaman yeterli sıklıklta ve miktarda dışkı boşaltımı mümkün olmaz. Dolayısıyla karında şişkinlik ve hazımsızlık, karın ağrısı, geğirme ve reflü, tuvalet ihtiyacı hissedememe / seyrek WC'ye gitme, WC'de zorlanma / katı-sert dışkılama, makatta ağrı, şişlik, kaşıntı ve kanama, tam boşalamama ve rahatlayama, daha varmış / bitmemiş hissi ile WC'de uzun kalma gibi sıkıntılar yaşanmaya başlar. Ki tüm bu sıkıntılara paralel olarak yaşam kalitesi de hem fiziksel hem de psikososyal yönden olumsuz etkilenmeye başlar.
"Kabızlık" çatısı altında toplanan bu sıkıntıların bir çoğu dışkılama ile ilişkilendirilmez ve farklı yorumlanır. Dolayısıyla kabızlığı olmasına rağmen, doktor doktor dolaşıp farklı teşhislerle farklı tedavi süreçleri yaşayan hasta sayısı hiç de az değildir.
Kabızlık, sıkıntıların ortaya çıkma sürecine göre Akut ve Kronik (Müzmin) olmak üzere ikiye ayrılır. Akut Kabızlık; Sıklıkla Tümör (Kanser?), İltihabi bağırsak hastalığı, Geçirilmiş karın ameliyatı, Dışkı katılaşması (fekalom) gibi nedenlerle oluşur. Sıkıntılar, üç-beş gün içerisinde şiddetlenir ve gaz-dışkı çıkışı durur. Bu nedenle acil değerlendirme ister.
Diğer taraftan yetersiz ve düzensiz beslenmeye bağlı olarak kısa süreli (birkaç günlük) de olsa geçici peklik dönemleri kaçınılmazdır. Sıklıkla su ve lif alımını (kuru kayısı, erik, kuruyemiş, sebze-meyva ağırlıklı beslenme gibi) artırma tarzı tedbirlerle (Bilinen Çözüm) rahatlama elde edilir. Ancak “geçici” diye bilinen bu dönemler, yıllar içerisinde daha sık tekrarlamaya ve 1-2 günden daha uzun bir dönem sürmeye başlayabilir. Dolayısıyla "bilinen çözümler" de yaşamın vazgeçilmezi haline dönüşebilir. İşte o zaman “Geçici” peklik veya basit kabızlık yerine Kronik (Müzmin) Kabızlığı düşünmek gerekir.
Kronik Kabızlık; klasik bilgi olarak ya “Kolon Motilitesi/ Barsak Çalışması” ya da “Anorektal Fonksiyon/ Dışkılama” adı verilen işlevlerde aksamaya yol açan nedenlerin bir sonucu olarak yaşanır. Ayrıca altta yatan nedenlere göre Primer ve Sekonder olarak da incelenebilir. Kolon motilitesi / Anorektal fonksiyon; gerek yaşam sürecine eklenen çeşitli hastalıkların gerekse bu süreçte kullanılan ilaçlar sebebiyle DOLAYLI olarak etkileniyorsa Sekonder (İkincil/ Yandaş) Kronik Kabızlık adını alır.
Sekonder Kronik Kabızlığa Yol Açan Hastalık ve ilaçlar
♦ Kolonda tembelliğe yol açan hastalıklar; Parkinson, Multipl Skleroz, Spinal Kord Yaralanmaları, Spina Bifida, Diyabet (Şeker), Hipotiroidi gibi...
♦ Çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılan ama aynı zamanda barsak tembelliği de yapan veya dışkıyı pekleştiren ilaçlar; Antidepresan, Antiepileptik, Antikolinerjik, Antiasitler, Demir ve kalsiyum preparatları gibi...
♦ Barsaktaki dışkı akışını engelleyen hastalıklar; Kolorektal tümör, Divertikülitis, Darlıkla sonuçlanmış İnflamatuar barsak hastalıkları gibi...
♦ Yaşanan korku ve endişe nedeniyle dışkı çıkışını, dolaylı olarak güçleştiren hastalıklar; Anal Fissür, Hemoroid gibi...
Diğer taraftan, hem kolon motilitesinde hem de anorektal fonksiyonda rol oynayan yapılarda (Kolon, Rektum, Pelvik Taban ve Anüs gibi); yıllar içerisinde ve çeşitli seviyelerde, yapısal ve/veya işlevsel hasarlar oluşabilir. Oluşan bu hasarların seviyesine ve derecesine paralel olarak ya kalın bağırsak çalışması yavaşlar ve tembellik gelişir ya dışkılama rahat olmaz ve dışkılama güçlüğü gelişir ya da her ikisi birlikte olur. Ki böylece, Primer (Fonksiyonel) Kronik Kabızlık adı verilen sıkıntılar yaşanmaya başlar. Kronik Kabızlığın %90‘ı fonksiyoneldir. Ancak ilerleyen yaşla birlikte eklenen çeşitli hastalık (şeker, tansiyon gibi) ve ilaç kullanımları nedeniyle hem primer hem de sekonder kronik kabızlık birlikteliği artar. Ancak yine de Kronik Kabızlık denildiğinde akla ilk olarak Fonksiyonel Kabızlık gelir.
Tıbbi açıdan Kabızlık için uluslararası bilimsel toplantılarda alınan ortak kararlar gereği "Roma Kriterleri" adı verilen bir tanımlamaya gidildi. En son, 2016 yılında “Roma IV tanı kriterleri” adı altında güncellendi. Son altı ay içerisinde, en az üç aydır (aralıklı/ sürekli); aşağıda listelenen kriterlerden en az iki tanesi yaşanıyorsa Fonksiyonel (Kronik) Kabızlık olarak adlandırılır.
• Tuvalete gitme sıklığının haftada 3'den az olması,
• Dışkının yumuşatıcı bitkisel ürün, çay veya ilaç kullanmadan nadiren yumuşaması,
Kapalı kapılar ardında tuvalette gerçekleşen her 4 dışkılamanın en az birinde veya dışkılama sürecinin %25'inden fazlasında...
• “Dışkı, makat ağzına geliyor ama kendi çıkmıyor” tarzında tıkanıklık hissedilmesi,
• Makat ağzına gelen dışkının, karnını sıktıkça (yani gereksiz ıkınma ve hatta zorlanmayla) çıkması, yoksa çıkmaması,
• Makat ağzına gelen dışkının ancak parmakla müdahale (makat içinden/ kenarından) ederek çıkarılabilmesi,
• “Tam boşalamama ve rahatlayamama" veya "daha varmış, bitmemiş" hissiyle tuvalette uzun kalma yada birkaç saat arayla peşpeşe tuvalete gitme veya "ne yesem tuvalete gidiyorum" tarzı günde 3-4 defa tuvalete gitme,
• Topak şeklinde büyük veya keçi pisliği şeklinde küçük katı ve sert dışkı,
Fonksiyonel Kabızlıktaki bu tanımlamaya rağmen “kabızlık” denince akla ilk önce peklik gelir. Dolayısıyla kabızlık; sadece tuvalete gitme sıklığı ve dışkı kıvamı odaklı bilgilerle tanımlanır. Hatta “tuvalette zorlanma” durumu bile katı-sert dışkıyı tanımlamak için kullanılır. Halbuki, dışkılama sıklığı ve dışkı kıvamı kadar dışkılama süreci yani, dışkının nasıl çıktığı da önemlidir.
Unutmayın ki, her ne kadar düzenli olarak günde bir veya birden fazla tuvalete gidiyor, normal(?) veya yumuşak kıvamda dışkı çıkarabiliyor olsanız da kabız olabilirsiniz.
Fonksiyonel Kabızlık, motilite (barsak çalışması) veya anorektal fonksiyonun (dışkılama) durumuna göre üç farklı alt başlıkta incelenir.
1. Normal Geçiş Zamanlı Kabızlık (Normal-Transit): Sindirilmiş gıda artıklarının kalın barsaktan geçiş süreci 20 ila 72 saat arasında değişir. Bu süreç; beslenmeye, ilaçlara, fiziksel aktivite seviyesine ve duygusal durumlara göre değişkenlik gösterir. Normal transit kabızlıkta bu süreç normal sınırlardadır ve fonksiyonel kabızlığın en sık görülen alt tipidir. Genellikle düzensiz ve yetersiz beslenme alışkanlığı ile tuvalet tutma ve erteleme alışkanlığı olan gençlerde görülür. Psikososyal stres durumları bu alışkanlıkları, dolayısıyla şikayetleri de tetikler. Karın şişkinliği ve hazımsızlık ön plandadır. Zamanla dışkılama hissindeki azalmaya bağlı olarak 2-4 günde bir tuvalete gidilir ve zorlanma ile sert ve topak dışkılama olur.
Beslenme ve lif alımının artırılması, dışkılama alışkanlıklarının gözden geçirilmesi ve fabrika ayarlarına çekilmesi, son olarak da dışkı yumuşatıcı kullanımı yeterli olur. Gençlerde erken fark edip tedbir alınmadığı takdirde, devam eden gereksiz ıkınmalarla anorektal fonksiyonda hasara yol açarak dışkı çıkış güçlüğü tipi kabızlığa dönüşir. İrritabl (Hassas-Spastik) Bağırsak Sendromunun Kabızlık (IBS-C) tipiyle çok sık karışır ama kramp tarzı karın ağrısı olmayışıyla ayırt edilir.
2. Yavaş Geçiş Zamanlı Kabızlık (Slow-Transit): Nedenleri tam olarak anlaşılmış olmasa da sıklıkla bayanlarda ve ileri yaşlarda görülür. Kalın barsaktaki ilerletici-kuvvetli kasılmaların düzensizliği, dolayısıyla yetersizliği nedeniyle geçiş süreci artar. Özellikle göbek ve üstünde belirgin olmak üzere karın şişkinliği ve gerginliği olur. Dışkı, uzun bir süreçte dışkılama alanına ulaşır, içerisindeki su emilir ve sertleşir. Sıklıkla 7-10 günde bir ihtiyaç tuvalete gidilir. Daha erken dışkılama için lavman veya dışkı yumuşatıcı ilaç ve ürünlerle desteklenir.
Sıklıkla “Barsak tembelliği” olarak bilinen bu kabızlıkta; düşük kalorili beslenme, bağırsak çalışmasında etkili sinirsel ve/veya hormonal aracıların eksikliği ile uzun süre dışkı yumuşatıcı bitkisel ürün, çay ve ilaç kullanımı etkili olabilmektedir. Tembelliğin orta seviyelerde olduğu hastalar İBS-C ile benzer sıkıntılar yaşar. Tembellik ilerledikçe normalde yemeklerden sonra oluşması beklenen refleksler (gastrokolik refleks) ve dışkı yumuşatıcılara olan cevaplar da iyice körleşir (Colonic İnertia). Bu nedenle lif alımını artırma veya dışkı yumuşatıcı çabaları işe yaramaz. Diğer taraftan, dışkılama güçlüğü tipi kabızlığa zamanla barsak tembelliği eşlik edebilir.
3. Dışkı Çıkış Güçlüğü Tipi Kabızlık: Dışkılama Güçlüğü, Tıkayıcı Dışkılama, Anorektal Outlet Obstruksiyon, Obstruktif Defekasyon Sendromu gibi farklı adlarla tanımlanır. Makat ağzına gelen dışkının hissedilme ve çıkarılma aşamalarına ait sorunlara bağlı sıkıntılarla belirginleşir. Hastaların yarısında bağırsakta yavaşlama/ tembellik de olabilir. Detaylı bilgi için »
KRONİK KABIZLIKTA TEDAVİ
Ülkemiz dâhil tüm dünyada, kendi kendine teşhis ve tedavi edildiği sanılan sıkıntılar topluluğudur. Hatta bu yüzden yıllarca aklı kı.ında yaşamasına rağmen idare edebildiğini düşünenlerin sayısı, hiç de az değildir. Ne zamana kadar? Tabii ki; “kanser” endişesi veya kabızlık komplikasyonları dayanılmaz hale gelinceye kadar…
Kabızlık Komplikasyonları Nelerdir?
•≈Makat Hastalıkları : Anal Fissür (Çatlak), Hemoroid (Basur) gibi anal hastalıklar, sıklıkla kabılzık temelinde başlar. Ancak yıllar içerisinde devam eden kabızlık (gereksiz ıkınmalar) nedeniyle bu hastalıklar da ilerler ve dayanılmaz hale dönüşür.
•≈Kabızlıkta Şiddetlenme : Alınan tüm tedbirlere rağmen devam eden gereksiz ıkınmalar nedeniyle Rektosel, Rektal Mukozal prolapsus, Puborektal Dissinerji (Anismus) gibi yapısal-işlevsel hasarlar zamanla belirginleşir veya yenileri eklenir. Yada yıllarca devam eden dışkı yumuşatıcılarla barsak tembelliği artar. Dolayısıyla kabızlık şiddetlenir ve komplike hale dönüşür.
•≈Pelvik Organlarda Sarkma : Yıllardır devam eden gereksiz ıkınmalara ve ilerleyen yaşa paralel olarak Rektal Prolapsus (Makat sarkması), Pelvik Taban Düşüklüğü ile Rahim ve İdrar torbası sarkması gibi pelvik organlara ait prolaps (sarkma) durumu belirginleşir.
•≈Fekal İnkontinens (Abdest tutamama) : Genellikle çocuklarda ve bazen de gençlerde kabızlığa bağlı taşma tarzı (overflow) kaçak ve kirlenmeler görülür. Yetişkinlerde ise özellikle de ileri yaşlarda, tedavi edilmemiş ve komplike olmuş kabızlığın bir sonucu olarak tuvalete zor yetişme ve kaçırma tarzı şikayetlere rastlanır(Urge Inkontinans).
•≈Dışkı Taşlaşması (Fekalom) ve Barsak Tıkanıklığı : Tuvalete gitme sıklığının 7-10 günde bir olduğu ileri yaşta ve yatalak hastalarda görülme sıklığı artar. Lavmanla, olmazsa parmakla boşaltmak gerekir.
Kabızlık, hastalık olmadığı için tedavisi de altta yatan nedenlere yöneliktir. Ancak kabızlığa öncelikle Temel Yaklaşım ve Tedavi prensipleriyle yaklaşılır. Bu genel yaklaşımın yeterli olmadığında Detaylı Tanı ve Tedavi prensipleri doğrultusunda çözüme gidilir.
a. Kabızlığa Temel Yaklaşım ve Tedavi
1. Ön Değerlendirme : Kabızlık şikâyetler topluluğu olduğu için hasta şikayetleri ile bu şikayetlerin oluşum ve gelişim süreci (Anamnez ve Hikâye) detaylı bir şekilde sorgulanır. Bu esnada hastada var olan ilave hastalıklarla kullandığı ilaçlar belirlenir. Müteakiben dışkılama işlevinde rol oynayan pelvik taban ile anorektal yapılar muayene edilir. Sorgulama bilgilerine göre ilave olarak genel bir fizik muayene yapılabilir.
Detaylı sorgulama ve muayene bulguları, alarm belirtileri ve sekonder kabızlık çerçevesinde gözden geçirilir. Alarm bulgusu olarak 50 yaş üstü, ailede kolorektal kanser(+), son 1-2 ayda hızlı kilo kaybı, karında- makatta ele gelen kitle, uzun süren kansızlık ve makatta kanama gibi belirtiler dikkate alınır. Risk analizine göre Kolonoskopi veya Sigmoidoskopi ile çeşitli laboratuar ve görüntüleme yöntemlerine geçilir. Elde edilen sonuçlara göre devam edilir.
2. Kullanıcı Eğitimi : Alarm bulguları negatif, ikincil kabızlık olasılığı dışlanmış veya danışılmış (konsülte edilmiş) hastalar kullanıcı eğitimine alınır. Bu süreçte hastalar; beslenme, dışkı oluşum ve depolama ile dışkılama işlevleri hakkında bilgilendirilir. Bu sayede “doğru” diye bilinen, dolayısıyla farkına varılmayan veya önemsenmeyen kullanıcı bağımlı yanlışlar ortadan kaldırılır. Ancak her hasta aynı değildir. O yüzden bu eğitimin, detaylı sorgulama ve muayene bulgularına göre kullanıcıya özel olması önerilir. Ki bu sayede biofeedback terapinin de ilk adımları atılmış olur.
3. Dışkı yumuşatıcı, hacim kazandırıcı ilaç ve ürünler : Kullanıcı eğitimi, tek başına veya ilaçlarla desteklenerek uygulanır. Ama Kabızlıkta beklenti, "ben bir şeyle uğraşmayayım, iki ilaç içeyim geçsin" tarzındaysa yok böyle bir dünya... İlaçlar, olabildiğince kısa süreli destek için önerilir. Çeşitli türde dışkı yumuşatıcı (laksatif) veya dışkı boşaltıcı (lavman) ilaçlardan faydalanılır. Ya da dışkıya hem hacim kazandıran hem de yumuşatan bitkisel ürünler kullanılır. Psillium gibi...
b. Kabızlıkta Detaylı Tanı ve Tedavi
Kronik Kabızlıkta (Konstipasyonda) "Kullanıcı Eğitimi" odaklı temel yaklaşıma rağmen arzu edilen sonuçlara ulaşılamazsa bir üst aşama olan detaylı tanı ve tedavi aşamasına geçilir. Bu aşamada, öncelikle kabızlığa yol açan hasar(lar) tespit edilir, müteakiben de tespit edilen hasar(lar)a yönelik tedavi planlanır. Bu çerçevede bağırsak çalışması ve dışkılama işlevlerini, detaylı bir şekilde inceleyen ileri tetkikler kullanılır.
• İlaçlı Dışkılama Filmi (Baryum Defekografi, Proktografi) : Dışkılamayı güçleştiren, yapısal ve işlevsel bozuklukları tespit etmek için istenir. Özetle, kapalı kapılar ardındaki dışkılamayı örnekler, taklit eder.
• Yüksek çözünürlüklü Anorektal Manometri ve Balon Atılım Testi : Dışkılamayı işlevsel (tuvalete gitme ihtiyacı ve dışkılama yeterliliği) açıdan incelemek için istenir.
• Üç Boyutlu(3D) EndoAnal Ultrason (360˚) : Yapısal olarak makat kaslarında kalınlaşma ve submukozal belirginleşme olup olmadığı araştırılır.
• Kalın Bağırsak Geçiş Zamanı (Colon Transit Time) : Kalın bağırsakta tembellik var mı? yok mu? sorusuna cevap bulmak için istenir. Kabaca, ağızdan alınan gıdanın makattan çıkma süresi ve sürecinin belirlenmesidir. Anormallik gözlenirse Defekografi ve İlaçlı Kalın Barsak Filmi gibi tetkiklerle detaylandırılır.
• İlaçlı Kalın Bağırsak Filmi (Baryumlu Kolon Grafisi) : Kalın barsakların yavaş çalışmasına (tembelliğe) neden olan olası uzama (redundant) ve genişleme (dilate) gibi yapısal hasarlar için istenir.
Tüm bu ileri tetkikler sayesinde fonksiyonel kabızlığa yol açan aşağıdaki hasarlar (hastalıklar) tespit edilir.
♦ Kalın Bağırsağa ait Redundan Kolon/Rektosigmoid, Dolikokolon, Dilate Kolon, Megakolon...
♦ Rektuma ait Dilate Rektum, Hiposensitivite, Rektosel, Rektal Mukozal Prolaps/ Rektal Intussusception/ Rektal Prolapsus...
♦ Pelvik Tabana ait Anismus (Puborektal Dissinerji), Pelvik Taban Düşüklüğü (Perineal Descent) gibi...
♦ Anüse ait Anal Spazm/ Yetersiz Anal Açılım (Anal Dissinerji), Anal Sfinkter Hipertrofisi gibi…
Diğer taraftan, çoook zor ama tüm bu testlerin sonucunda hiçbir hastalık tespit edilmeyebilir. Bu durumda, mevcut kabızlığın IBS (Hassas Barsak) kökenli geliştiği düşünülür ve tedaviye bu yönde devam edilir.
Sindirim sisteminde yer olan ve Kolon, Rektum, Pelvik Taban, Anüs adı verilen yapılar; "dişli çarklar" misali, işlevsel bütünsellikte çalışır. Dolayısıyla bu yapıların herhangi birinde oluşacak bir hasarın diğer yapıları da etkilemesi kaçınılmazdır. O yüzden tüm bu yapılarda, sadece tek bir hasar (hastalık) oluşma olasılığı çok ama çok düşüktür. Sıklıkla ikisi, üçü ve hatta dördü bir arada olur. Yani kabızlığı olan bir hastada...
• Hem Anal Fissür ve/veya Hemoroidal Hastalık...
• Hem Anismus ve/veya Pelvik Taban Düşüklüğü...
• Hem Rektosel ve/veya Rektal Mukozal Prolapsus / Intussusception...
• Hem de Redundant Rektosigmoid saptanabilir.
İşte detaylı tanı aşamasının sağladığı bu ayrımcılık sayesinde çok daha hedef odaklı tedavi imkanlarına kavuşulur. Aksi takdirde yıllarca, dışkıyı yumuşatmaya yönelik beslenmeyle, bitki çayı ve ilaçlarla rastgele uğraşılır. Değer mi? Özellikle de ileri yaşlarda çekilmez hale gelen kabızlık komplikasyonlarını (abdest tutamama gibi) düşününce...
İlgili Konular...