Makat Darlığı (Anal Stenoz)

   Makat (anüs), dışkılama sırasında rahatça esneyip genişleyebilme özelliğine sahiptir. Bu sayede rahat ve kolay boşalma ile yeri geldiğinde, okkalı kalın çaplı dışkılama mümkün olur. Bu özelliğin yapısal nedenlerden dolayı bozulmasına ise makat darlığı, makatta darlık, anal darlık gibi adlar verilir. Nadir görülür ama yaşam konfor ve kalitesini yerle bir eden sıkıntılara yol açar.

Makat Darlığı, Neden ve Nasıl Oluşur?

   Ağızda başlayan sindirim sistemi, anal kanal ve anüs (makat) adını alarak sonlanır. Anal kanal, yaklaşık 4cm uzunluğunda ve silindirik halka şeklindedir. İçte mukoza ve anoderm ile örtülü olup makat kaslarıyla çevrelenir ve pelvik taban kaslarıyla da desteklenir.

   Makata dıştan bakıldığında akordiyon misali, ince kıvrımlarına sahip olduğu görülür. Bu kıvrımsal yapı; tüm anal kanal boyunca devam eder ve istirahat anında, “musluk ve conta” misali sızdırmazlığa katkıda bulunur. Dışkılama sırasında ise gevşeyen makat kaslarına içten eşlik eder. Bu sayede hem anal kanalın hem de makatın (anüsün), akordiyon misali rahatça esneyip genişlemesi mümkün olur.

   Ancak yıllar içerisinde devreye giren çeşitli yapısal / işlevsel nedenlere bağlı olarak makatın hem conta misali sızdırmazlık özelliği hem de akordiyon misali esneyip genişleme özelliği hasar görebilir. Bu durum, anal kanal ve anüsün iç yüzünü örten mukoza ve anodermde skar (esneme özelliği olmayan doku) veya daralmaya yol açan nedenlere bağlı olarak gelişirse yapısal makat darlığı (Anal Stenoz / Anal Striktür) gibi adlarla anılır.

   Yapısal makat darlığının bilinen en sık sebebi geçirilmiş hemoroid ameliyatları (Klasik, Ligasure, Ultracision gibi) dır. Ayrıca hemoroid ameliyatı sonrasında normal beslenme yerine dışkı yumuşatıcı ilaç kullananlarda ve sulu yumuşak beslenmeye dikkat eden hastalarda, daha yüksek oranda yapısal makat darlığı (anal stenoz, anal striktür) geliştiği gözlenir. Özellikle de ileri evre hemoroid ameliyatları sonrasında… Yine Crohn ve Ülseratif kolit gibi inflamatuar bağırsak hastalıklarının, pelvik radyoterapinin, cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklarına bağlı olarak da yapısal makat darlığı gelişebilmektedir. Ayrıca cerrahi tedavi gerektiren Kronik Anal Fissür'ü olmasına rağmen tedaviden kaçınan ve dışkı yumuşatıcı desteklerle (ilaçlar, çaylar, özel beslenme gibi) idare etmeyen çalışan hastalarda da zamanla yapısal makat darlığı gelişebilmektedir.

   Diğer taraftan, herhangi bir yapısal hasara (ameliyat veya hastalığa) maruz kalmadan sadece işlevsel nedenlere (kullanıcı hatasına) bağlı olarak da makatın hem sızdırmazlık hem de esneyip genişleme özelliği bozulabilir. Bu durum, sıklıkla altta yatan ve dışkılama güçlüğüne yol açan Anismus, Rektal hiposensitivite (His kaybı) gibi hastalıkların bir sonucu olarak gelişir. İşlevsel makat darlığı (Anismus) olarak adlandırılır. Benzer sıkıntı ve belirtilere yol açar. Anismus'u Anal Stenoz'dan ayıran en belirgin fark; zorlanarak da olsa zaman zaman kalın çaplı (≥başparmak kalınlığı) dışkılamanın mümkün olmasıdır. Anal Stenozda, kalın dışkı mümkün değildir.

Anal Stenoz, Belirtileri Nelerdir?

   Dışkılama işlevi, dışkı çapında incelme ile birlikte zor ve ağrılı bir hale dönüşür. Dolayısıyla dışkılama güçlüğü temelinde tuvalette zorlanma, makatta ağrı ve kanama ile tuvalette tam boşalamama ve daha varmış hissi, sürekli tuvalete gitme ihtiyacı, zaman zaman parmakla müdahale ile dışkı yumuşatıcı ilaç veya bitkisel ürün kullanma zorunluluğu gibi sorunlara rastlanır. Ayrıca makatta, tuvalet sonrası dönemde belirginleşen akıntı ve kirlenmeler de gözlenebilir.

Anal Stenoz, Nasıl Teşhis Edilir?

   Hasta şikayetleri doğrultusunda yapılacak detaylı sorgulama ve anal muayene yeterlidir. Ancak bazen sedasyon (hafif uyutma) altında anal muayene de gerekebilir. Bu sayede makatta darlık olup olmadığı, varsa da türü (işlevsel / yapısal) ve derecesi (yapısal ise) belirlenmiş olur. Normal şartlarda makata, bol jelli işaret parmağı veya orta boy (32mm) Hill-Ferguson ekartörü ile rahatça girilebilir. Ancak anal muayene sırasında...

  • Makata, bol jelli işaret parmağı veya orta boy (32mm) Hill-Ferguson ekartörü ile rahatça girilemiyorsa hafif dereceli yapısal darlıktan,
  • Makata, bol jelli işaret parmağı veya orta boy (32mm) Hill-Ferguson ekartörü ile girmekte zorlanılıyorsa (ağrılı) orta dereceli yapısal darlıktan,
  • Ne serçe parmağı ne de küçük boy (22mm) Hill-Ferguson ekartörü ile makata girmek mümkün değilse ciddi dereceli yapısal darlıktan bahsedilir.

Altta yatan Kronik Anal Fissür veya Anismus temelinde belirginleşen anal spazm (makatta kasılma) ve ağrı varlığında ise yapılacak anal muayene yanıltıcı olabilir. Bu gibi durumlarda ya sedasyon (hafif uyutma) altında muayene tercih edilmeli yada muayene, konservatif tedavi sonrasına ertelenmelidir.

Anal Stenoz, Nasıl Tedavi Edilir?

   Tedavide temel yaklaşım, altta yatan olası nedeni de dikkate alarak makatın rahatça esneyip genişlemesini engelleyen yapısal nedeni ortadan kaldırmaya çalışmaktır. Anal Stenoz'da muayene sırasında tespit edilen yapısal darlığın derecesine göre ilerlenir.

   Hafif dereceli Anal Stenozda, dışkı kıvam ve kalınlığını artıracak şekilde diyet düzenlemesi yapılır ve ağrı kesici ilaçlarla desteklenir. Ama bu süreçte, dışkının ne çok katı-sert ne de çok yumuşak-cıvık olması istenmez. Muz kıvamında kalınlık artışı arzulanır. Ki bu sayede makatın her tuvalette, normal dışkılama kuralları çerçevesinde yavaş yavaş esneyip genişlemesi hedeflenir.

   Tüm bunlara rağmen sonuç alınamıyorsa ve/veya orta dereceli bir Anal Stenoz varlığında ise sedasyon altında yapılacak bir defalık hafif esnetme girişimi ile hastanın kendi kendine uygulayabileceği buji destekli genişletmelere geçilir. Yine sonuç alınamazsa veya ciddi dereceli bir Anal Stenoz varsa da cerrahi yaklaşımlara gidilir.

   Yapısal makat darlığının (anal stenoz) cerrahi tedavisinde darlığın yeri önemlidir. Sadece deride (Anodermde) mi? Yoksa daha derinde ve mukozada mı? Yoksa her ikisini de kapsıyor mu? Yapılan muayenede anoderm sağlıklı ama mukozada darlık varsa sadece mukozaya yönelik gevşetme / parça kaydırma işlemleri yapılır. Anoderm, geçirilmiş ameliyatlar veya hastalıklar nedeniyle fibrotik bir hal almış ve esneme özelliğini kaybetmiş ise yüksek çözünürlüklü anal manometri yapılarak makatın dinlenim ve sıkma basınçlarına bakılır. 3D Endoanal Ultrason yapılabilecek durumda ise makat kasları yapısal olarak değerlendirilir. Uygun olan hastalara tek taraflı veya çift taraflı iç kas gevşetmesi (LİS) yapılır. Kas gevşetmesi yapılamayacak durumda olan hastalara ise doğrudan parça kaydırma (dermal ilerletme flepleri) yöntemi uygulanır.

Diğer taraftan dışkı çapında inceleme, zor ve ağrılı dışkılama gibi şikayetlere rağmen makatta yapısal darlık tespit edilemeyen hastalara da rastlanır. Bu durumda makatta işlevsel darlığa yol açan Anismus varlığı araştırlır. Tedavi planlaması yön değiştirir.

Güncelleme:17.10.2023