Bilmek İstedikleriniz

  Dışkılama sonrası ilk 3-4 saatlik dönemde belirginleşen, temizlendikten sonra ise çoğunlukla bir sonraki dışkılamaya kadar gözlenmeyen akıntı ve kirlenme durumlarının ne hemoroidle ne de anal fissür doğrudan bir alakası yoktur. Bu durum sıklıkla altta yatan ve dışkılama güçlüğüne yol açan hastalıkların (Anismus, Rektal hiposensitivite, Rektal internal mukozal prolapsus, pelvik taban düşüklüğü gibi) bir sonucu olarak oluşur. O yüzden de sadece sadece hemoroid ve çatlak tedavileri ile geçebileceğini düşünmüyorum.

 Geçirmiş olduğunuz hemoroid ve çatlak (kas gevşetme-LİS) ameliyatı sonrası yaşamış olduğunuz dışkılama güçlüğü ile buna bağlı makat sorunları...
 1.Ameliyat öncesinde de var olan ama bir şekilde idare edebildiğiniz Anismus kökenli olabilir. Hatta ameliyat sonrası değişen beslenme ve dışkılama alışkanlıkları nedeniyle belirginleşmiş ve tolere edilemez hale dönüşmüş olabilir. Anismus, makatta İŞLEVSEL makat darlığına yol açarak tanımlanan sıkıntılara yol açabilir.
 2.Geçirmiş olduğunuz hemoroid ameliyatı sırasında 5 yerden doku alındığı ve sonrasında da daha çok sulu yumuşak beslenmeye alındığınız için iyileşme süreci içerisinde YAPISAL bir makat darlığı (Anal Stenoz) gelişmiş olabilir. Tüm bu olasılıkları ve altta yatan (ve dışkılama güçlüğüne yol açan) hastalıkları da dikkate alacak şekilde....
 a. Önce detaylı bir sorgulama ve muayeneye alınmanız,
 b.Geçirmiş olduğunuz çatlak ameliyatının makat kaslarına verdiği olası hasar(?) durumunu belirlemek için 3D Endoanal Ultrason tetkikine alınmanız,
 c. Makatın abdest tutma ve gevşeme (dışkılama) yeterliliği ile hissetme derecesini belirlemek için yüksek çözünürlüklü anal manometri testine alınmanız,
 d. Son olarak da Anismus varlığını hem teyit etmek hem de ilave sorunları (Dilate rektum, Rektal mukozal prolapsus, Pelvik taban düşüklüğü gibi) belirlemek için Baryum defekografi tetkikine alınmanız gerekir.  Ancak bu sayede; makattaki bu darlığın yapısal kökenli mi yoksa işlevsel kökenli mi olduğu net olarak belirlenebilir. Yapısal kökenli ise ikinci bir gevşetme veya flep için uygun olup olmadığı belirlenebilir. İşlevsel kökenli ise tetikleyici sorunlar belirlenerek çözümü kolaylaştırılabilir. Hem işlevsel hem de yapısal kökenli bir darlık saptanırsa da farklı yönlerden yaklaşılarak tedavi etkinliği (başarısı) artırılabilir.

   Sorunuz tek başına anlamlı değil. İlave olarak göndermiş olduğunuz ön bilgilendirme form bilgilerinizden de faydalanarak cevap vermeye çalışacağım. Önce toparlayalım. 37 yaşındasınız ve tek doğumunuz var ama bu süreçte zor doğum nedeniyle rahim ve idrar torbası sarkması ameliyatı oldunuz ve bu ameliyat sonrasında makattaki akıntı ve kirlenmeleriniz de azaldı. Ama tamamen geçer mi diye de bize soruyorsunuz? Öncelikle siz ne için ameliyat oldunuz? Makattaki akıntı ve kirlenmeler için olmadığı kesin. Sanırım eksik teşhis(ler)e bağlı olarak yetersiz bir tedavi(ler) gördünüz. Bilimsel çalışmaların da söylediği gibi bu ameliyatın üzerinden bir yıl geçtikten sonra, yavaş yavaş ne demek istediğimi daha iyi anlayacağınız umuyorum. Neden mi? Açıklayalım...
   37 yaşında ve tek doğum sonrası cerrahi onarım gerektirecek düzeyde rahim ve mesane sarkması var ise ciddi düzeyde (fixed tip) pelvik taban düşüklüğü de var demektir ve bunu, sadece zor doğuma bağlayıp altta yatan ve yıllardır devam eden ama önemsenmeyen dışkılama güçlüğünü gözardı etmek ne derece doğrudur? Fixed tip pelvik taban düşüklüğü olan hastalarda, dışkılama güçlüğü sıkıntılarına ilave olarak ani sıkışma hissi, tuvalet zor yetişme ve bazen de kaçırma, özellikle tuvalet sonrası ilk birkaç saatte belirginleşen makatta akıntı ve kirlenme, gaz kaçırma gibi abdest tutamama sorunları da gözlenir.
   Geçirmiş olduğunuz askı ameliyatı sonrasında idrar ve rahimle ilgili sorunların yanında dışkılama ve abdest tutamama sıkıntılarının da azalması, beklenen bir sonuçtur. Ancak bu süreç sıklıkla çok sürmez. Malum, imam bildiğini okur misali çoğu hasta, ameliyattan birkaç ay sonra var olan hatalı dışkılama alışkanlıklarına aynen devam etmeye başlar veya başlamak zorunda kalır. Bu durum farkında olmadan, her tuvalette gereksiz ıkınma, bazen de zorlanmalara yol açar. Dolayısıyla askıdaki pelvik tabana tekrar yüklenme başlar ve adım adım geri gider. Bu gruptaki kadınlarda, sıklıkla altta yatan ve pelvik tabanda yüklenmeye yol açan dışkılama güçlüğünün beslenmeyle geçiştirileceği düşünülür. Ama evdeki hesap çarşıya uymaz ve beslenmeye rağmen devam eden veya etmek zorunda kalan gereksiz ıkınmalara paralel olarak pelvik tabana yüklenme olur. O yüzden sıklıkla altta yatan ve Rektosel, Rektal duyum kaybı, Anismus gibi hastalıklarla belirginleşen dışkılama güçlüğüne yönelik de tanı ve tedavi planlaması yapılmalıdır.
  Sonuç olarak geçirmiş olduğunuz askı ameliyatına ilave olarak altta yatan olası dışkılama güçlüğü yönünden araştırılmanız (Baryum defekografi, anal manometri, endoanal ultrason) ve sonrasında durumunuza uygun tedavi ile de desteklenmeniz gerektiğini düşünmekteyim. Ancak bu sayede daha uzun vadeli ve etkin bir tedavi planlamasına gidilebilir.

  Sadece" gaz tutamama şikayeti ve manometrideki dinlenim (iç kas) basıncı düşük"  bilgisinden yola çıkarak kesin ve net konuşmak mümkün değildir.Doğumlarınızı nasıl yaptınız bilmiyorum ama eğer normal doğum ve epizyo yapıldıysa makat hasarına bağlı olarak da bu durum gelişmiş olabilir. Bunun araştırmak için 3D Endoanal Ultrasonografi yapılabilir. Bu sayede makat iç ve dış kaslarında yapısal bir hasar olup olmadığı araştırılır.
  Yapılan anal manometrinin diğer parametreleri (istemli sıkma basıncı, öksürük basıncı, hisler ve gerekirse de itme testi) incelenir, yoksa da yüksek çözünürlüklü anal manometri olarak tekrarlanır.
  Makat iç ve dış kaslarında hasar yoksa ve istemli sıkma(dış kas) basıncı da düşükse bu durumun nörolojik olduğu düşünülür. Sinirsel hasarın seviyesi için öksürük basıncıyla karşılaştırılır. Altta yatan pelvik taban düşüklüğü (Pudental nöropati?) sorgulanır. Dinlenim ve Sıkma basıncı düşük hastalara kuvvetlendirme odaklı biofeedback terapi başlanır. Bu sayede hasatanın tuvalet tutma ve erteleme kaabiliyeti artırılmaya çalışılır.
  Diğer taraftan kabızlık (dışkı çıkış güçlüğü tipi kabızlık-dışkılama güçlüğü) şikayetleri olan fakat muayene olup tedavi olmak yerine yıllarca ve bir şekilde idare ettiğini sanan hastaların yaklaşık %20'ye yakın bir kısmında ilerleyen yaşla birlikte abdest tutamama (gaz kaçırma, tuvalete zor yetişme ve bazen de kaçırma gibi) şikayetleri görülmeye başlar. Yani zamanında tedavi edilmeyen veya geçiştirilen kabızlığın bir sonucu olarak ilerleyen yaşla birlikte abdest tutamama sorunları görülmeye başlar. Dışkılama güçlüğü yaşayan kadınların büyük bir kısmında rektosel (makat fıtığı), pelvik taban düşüklüğü, intussussepsiyon gibi hastalıklara rastlanır. Bu durumu değerlendirmek için baryum defekografi adı verilen ilaçlı dışkılama filmi yapılır.
  Sonuç olarak tüm bu detaylı incelemelere yapılacak detaylı sorgulama ve muayene neticesinde karar verilir.